十四五队列患者信息调研表
用于记录基本入组信息
1. 填表阶段
首次入组
病理等检测信息补充
外阴及阴道检查报告
半年随访
一年随访
一年半随访
两年随访
2. 受试者姓名
3. 年龄
4. 身份证号
5. 受试者编号
6. 采样流水号
7. 填表日期
纳排标准
8. 确认纳排标准
符合
不符合
患者基本信息
(首次入组填写)
9.
联系电话
(用于后续随访)
10. 职业
11. 身高（cm）
12. 体重(kg)
13. 是否已婚
是
否
14. 文化程度
研究生及以上
大学本科或专科
中专或高中
初中
小学或以下
15. HPV疫苗接种情况
未接种
已接种
16. 初次确诊感染HPV病毒的时间
生育史和性行为特征
17. 初次性生活年龄（周岁）
18. 避孕方式
中长效避孕针
短效避孕药
避孕环
避孕套
无避孕措施
19. 是否有早产史
是
否
20. 是否有流产史
是
否
近期生活调查
21. 吸烟频率
从不吸烟
偶尔吸烟（每周少于1次）
每日吸烟
已经戒烟
22. 饮酒
从不饮酒
偶尔饮酒（每周少于1次）
每周1-2次
每周4次及以上
23. 是否性交痛、性交出血
是
否
24. 是否白带异常
是
否
25. 排便是否规律
是
否
26. 采样前24h排便类型
严重腹泻
腹泻
偏稀
正常
便秘
严重便秘
27. 最近一次排便距取样的时间（小时）
28. HPV感染类型
新感染
持续感染
型别转换
未知
29. 近三个月HPV检测结果
阴性
16
18
31
33
35
39
45
51
52
56
58
59
66
68
未分型
不清楚
其他
病理等检验结果
30. TCT检测结果
NILM
炎症
ASC-US
ASC-H
LSIL
HSIL
AGC
AIS
浸润癌
未查
31. DNA倍体检测结果
阴性
阳性
未查
32. 甲基化检测结果
阴性
阳性
未查
33. 皮肤/黏膜异常
LSIL(CIN I)
HSIL(CIN II, CIN III)
浸润癌
慢性宫颈炎
AIS原位腺癌
无异常
未查
34. 宫颈病理检测结果
LSIL(CIN I)
HSIL(CIN II, CIN III)
浸润癌
慢性宫颈炎
AIS原位腺癌
无异常
未查
35. 阴道壁病理检测结果
LSIL(VAIN I)
HSIL(VAIN II, VAIN III)
浸润癌
无异常
未查
36. 外阴病理检测结果
LSIL(VIN I)
HSIL(VIN II, VIN III)
浸润癌
无异常
未查
37. P16检测结果
阴性
阳性
未查
38. Ki-67检测结果
阴性
阳性
未查
外阴及阴道检查报告
外阴的情况
39. 皮肤/黏膜异常
无
红斑
色素改变
肿胀
水疱
溃疡
糜烂
裂口
疣/赘生物
苔藓样变
角化
抓痕
40. 肿块/腺体异常
无
巴氏腺囊肿
巴氏腺脓肿
红肿
压痛
波动
挤压是否出脓
41. 分泌物/气味异常
无
分泌物-量少
分泌物-量中
分泌物-量多
性状-稀薄
性状-豆渣
性状-泡沫
性状-脓性
性状-血性
异味-腥臭
异味-恶臭
阴道的情况（窥器下）
42. 阴道黏膜异常
无
颜色-充血
颜色-苍白
萎缩
糜烂
溃疡
点状出血
触碰易出血
43. 分泌物/气味异常
无
分泌物-量少
分泌物-量中
分泌物-量多
色-白
色-黄
色-绿
色-灰
色-血性
质地-稀薄
质地-粘稠
质地-脓性
质地-豆渣
质地-泡沫
气味-腥臭
气味-恶臭
关闭
更多问卷
复制此问卷