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1. 您今年多少岁啦?
A. 40-50岁
B. 51-60岁
C. 60-79岁
D.80岁以上
2. 性别
A. 男
B. 女
3. 您以前上过学吗?
A. 没上过
B. 上过小学
C. 上过初中
D. 高中及以上
4.你们家一共几口人呀
A.1-2
B.3-4
C.5-6
D.7-8
5. 您现在家里一般跟谁住在一起呀?
A. 一个人住
B. 和老伴两个人
C. 和孙子孙女住，娃他爸妈在外面打工
D. 跟儿子姑娘一大家人住
6. 您家的子女们是在外面打工还是在家?
A. 在乡里头/县上，能常回来看看
B. 在省城（贵阳等）打工
C. 在外省打工（广东、浙江那边）
D. 子女就在家种地
E. 没有子女
7. 在外面打工的娃娃，一般好久回来一次看您?
A. 每个星期都回来
B. 一个月一两次
C. 半年左右回来一趟
D. 一年一回（过年回来）
E. 一年以上才回来
F. 没有在外面的娃娃
8. 您跟外面的娃娃一般多久联系一次?
A. 基本天天都打
B. 一个星期一两次
C. 一个星期一回
D. 一个月两三回
E. 一个月一回甚至更少
F. 没有在外面的娃娃
9. 您跟村里头邻居之间来往多不多?
A. 经常串门摆龙门阵，熟得很
B. 偶尔走一走，有事才找
C. 各过各的，不太串门
10. 您要是遇到个急事难事，比如生病了、搬重东西、手机不会弄了，您头一个找哪个帮忙?
A. 邻居或者村里熟人
B. 屋头亲戚
C. 村干部
D. 打电话给在外面打工的娃娃
E. 自己扛着
11. 您现在生活来源主要靠哪些?
A. 国家发的养老金（新农保）
B. 低保金
C. 自己种地种菜卖点钱
D. 娃娃给的生活费
E. 在村里干保洁、护林这些活挣的钱
F. 高龄补贴
G. 其他来源
12. 您估摸着自己一个月总共有多少钱?
A. 200块以下
B. 200-500块
C. 500-1000块
D. 1000-1500块
E. 1500块以上
F. 没算过，不太清楚
13. 您每个月花钱最多的是哪一项?
A. 看病买药
B. 吃饭买菜
C. 买化肥种子这些农用东西
D. 给孙子孙女上学用
E. 人情往来，赶礼随份子
F. 其他开销
14. 您身上有没有这些老毛病?（可多选）
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 风湿关节炎
D. 腰杆痛/颈椎痛
E. 支气管炎/肺上有问题
F. 心脏病/脑梗这些
G. 胃病
H. 眼睛不好使/白内障
I. 耳朵背听不见
J. 这些毛病都没有
15. 要是突然生病要赶紧送医院，您觉得最难的地方在哪里?（可多选）
A. 没有车
B. 山路不好走
C. 找不到人帮忙送一下
D. 不晓得该找哪个来帮忙
E. 怕花太多钱，负担不起
F. 其他困难
G. 没啥困难
16. 合作医疗（新农合）怎么报销的，您晓得不?
A. 晓得，咋报销门清
B. 晓得一些基本的
C. 听说过，但具体咋弄不清楚
D. 完全不晓得
17. 您有没有接到过那种莫名其妙的电话，或者收到过奇奇怪怪的短信?
A. 经常接到
B. 偶尔有
C. 很少碰到
D. 从来没碰到过
E. 接到过但不晓得是不是骗子
18. 要是有人上门来推销保健品、药品，或者说有啥好投资叫你投钱，您会咋做?
A. 直接回绝，不信这些歪门邪道
B. 先问问娃娃或者信得过的邻居再说
C. 价格合适的话可能会买点试试
D. 以前买过类似的东西
E. 看情况再说
19. 您晓不晓得咱们村有人因为买假保健品、扫个码领东西或者听信集资投资上当受骗过?
A. 听说过，真有这事
B. 听人讲过，但不晓得是不是真的
C. 从来没听说过这样的事
D. 没咋关注这些
20. 您心里头有事不痛快的时候，一般都跟哪个摆一摆?
A. 跟老伴讲
B. 打电话跟娃娃讲
C. 跟孙子孙女讲
D. 跟邻居或者村里老伙计讲
E. 没人可以说，憋到心里头
F. 跟村干部讲讲
21. 您会不会经常想娃娃些?
A. 经常想，天天都盼到他们
B. 有时候会，特别是过节的时候
C. 很少想，已经习惯了
D. 不觉得孤单，日子过得充实
22. 最近这一个月，您会不会经常觉得心里烦闷、啥都不想干?
A. 经常这样
B. 有时候会有这个感觉
C. 很少这样
D. 完全没有
23. 您平时空闲了一般爱做些啥?（可多选）
A. 看电视、听收音机
B. 串门找人吹牛聊天
C. 种点菜、养点花、干点农活当消遣
D. 打牌、下棋、打麻将
E. 去广场或者活动室耍
F. 基本没啥消遣活动
G. 其他
24. 咱们村里有没有搞过这些老年人活动?（可多选）
A. 唱戏、文艺表演下乡来
B. 健康讲座、免费检查身体
C. 过节聚餐或者大家一起喝茶聊天
D. 跳广场舞、锻炼身体的活动
E. 打牌下棋比赛
F. 这些都没搞过
G. 不清楚
25. 您希不希望村里多组织一些面向老年人的活动?
A. 非常希望
B. 有的话愿意去参加
C. 搞不搞都行
D. 不感兴趣
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