家长调查问卷
尊敬的家长，您好！家庭教育是孩子成长中极为重要的一个因素，在这里我们以问卷的形式向您了解孩子在家的一些情况，以便更好地开展学校工作，促进孩子健康快乐地成长。填写本份问卷需要花费您一些时间，希望能得到您的理解与支持。谢谢！
1. 学生姓名
2. 性别
男
女
3. 你是孩子的...?
父亲
母亲
祖辈(请填写具体：祖父/母; 外祖父/母)
兄/弟/姐/妹(请填写具体关系)
其他(请填写具体关系)
4. 家庭生活结构
与父母一起生活
与父亲一起生活
与母亲一起生活
与祖辈（请填写具体：祖父母; 外祖父母）
其他亲属（请填写具体关系）
孩子寄养、托管
其他情况
5. 孩子的事主要由谁管
父母一起
父亲
母亲
爷爷奶奶
外公外婆
工作原因无暇顾及孩子，委托他人代管
6. 代管人姓名：_________ 性别：_______
联系电话：____________
7. 学生的作业您检查吗？
每次检查
偶尔检查
从不检查
8. 学生在家是否经常和家长交流谈心？
是
否
9. 学生的作息时间怎样？
早睡早起
晚睡早起
晚睡晚起
其他
10. 学生在家是否主动做家务？
是
否
11. 平时做些什么家务？
12. 孩子的身体情况: 可根据实际多选
身体健康
身体有残疾，有残疾证，具体情况：
既往重大疾病史（如心脏病、哮喘、癫痫等），具体情况：
身体的其他情况，你觉得有必要让老师知道，如遗传疾病史、外伤史、手术史、过敏史等，具体情况：
13. 孩子的心理健康情况，可根据实际多选
曾有过自残行为（常见的自残行为有割伤、抓伤、割腕等，请填写具体行为）
曾看过精神类（心理类）医生（请填写具体情况）
曾被建议看精神类（心理类）医生，但没有看（请填写具体情况）
曾有心理方面的问题，本人希望老师（请填写具体情况）特别留意
以上选项都不是
14. 如果你还有其他情况要向老师说明的，请填写。
15. 孩子的紧急联系人及其电话是
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