全息家庭成长基础问卷（家长填写）
1.
一、孩子的基本情况
填写人:____ 与孩子的关系:____电话:____ 填写日期:____
一、孩子的基本情况
姓名
性别
出生年月
年级
本体属性（属相）
宗教
家庭住址
父亲年龄
父亲学历
父亲工作
母亲年龄
母亲学历
母亲工作
孩子教育人参与程度占比：父亲
孩子教育人参与程度占比：母亲
孩子教育人参与程度占比：其他人
家长主要诉求
1、幼年养育人:（ ）
A、祖父母
B、外祖父母
C、父母
D、其他:养育时间
2、过往发生过重要事件（ ）
A、父母分居
B、父母离异
C、家庭暴力
D、学业波动
E、受到学校处分
F、人际冲突
G、校园欺凌
H、生病
I、亲人离世
J、其他:
二、家庭属性、沟通氛围情况
1、您家属于哪种家庭?（ ）
A、独生子女家庭
B、二胎家庭
C、 三胎家庭
D、多胎家庭
2、您的家庭结构是（指您和孩子这个家庭）?（ ）
A、单亲家庭
B、重组家庭
C、原生家庭
3、孩子和父母发生冲突的原因最多是（ ）
A、学业
B、做家务
C、交朋友
D、消费
4、家庭亲子活动方式?（ ）
A、旅游
B、聚餐/唱k
C、运动
D、基本没有家庭活动
E、读书
F、其他
5、父母跟孩子的相处模式?（ ）
A、像朋友一样，打打闹闹，有时不分大小辈分
B、虽然亲密但时刻注意父母的身份，不允许没大没小
C、时而像朋友一样嬉闹，时而像父子一样训斥教育
6、在家庭教育中，您主要关注的是孩子哪个方面的成长和进步?多选 最多三个答案（ ）
A、学习成绩
B、学习兴趣
C、学习能力
D、性格
E、社交能力
F、一技之长
G、品德修养
H、心智健康
I、规划能力
J、自我认知
7、您希望孩子未来读什么层次的大学?（ ）
A、无具体要求
B、大专就行
C、国内一般本科院校就行
D、985/211大学
E、最好出国留学
8、在孝敬老人、尊敬长辈方面，您对孩子的要求是（ ）
A、现阶段主要是学习为主，这方面不做要求，长大就懂事儿了。
B、要求不高，能说的过去就行
C、要求较高，希望做得较好
D、要求高，应做得特别好
9、关于对孩子的教育您觉得最大的困扰是什么?（ ）
A、工作太忙,没有时间陪孩子
B、不知道如何帮助孩子培养良好的学习方法,提升成绩
C、没有耐心教导孩子,会产生不耐烦的情绪
D、不知道如何培养孩子的学习兴趣
E、和孩子无法进行良性沟通交流
F、孩子沉迷游戏,不知道如何控制
G、其他 请填写
10、你们夫妻感情怎么样?（ ）
A、感情很好很甜蜜
B、一般，相敬如宾
C、较差，吵架较多
D、分开状态
11、您认为孩子的性格里包含了下列哪几项?（ ）
A、积极乐观
B、抑郁悲观
C、外向活泼
D、内向安静
E、独立自信
F、胆小自卑
G、宽容耐心
H、暴躁易怒
I、敏感多疑
J、其他 请填写
12、您的教育方式为（ ）
A、权威型:高标准、严要求，同时懂得权衡严与爱，关心孩子的成长
B、放任型:温暖关爱，但对孩子缺乏管束
C、专制型:严厉要求，但缺乏对孩子的温暖支持
D、溺爱型:包办代替，总是顺着孩子的心意妥协
E、忽视型:缺少爱的情感和积极反应，对孩子几乎没有行为要求和控制
F、其它 请填写
13、消费欲望:
A、初级（基础需求）
B、中级（社交或自我满足等情感需求）
C、高级（追求品牌，高端服务等）
D、顶级（艺术品收藏品或高端文化）
E、冲动（非理性消费较多）
14、手机依赖
A、轻度依赖（健康使用）
B、中度依赖（会因使用手机而拖延工作或学习）
C、重度依赖（熬夜玩儿，不愿交流，离开手机会感到焦虑不安或空虚。）
D、病态依赖（离开手机就烦躁，为玩儿手机可以忽视饮食、睡眠等基本生理需求，社交能力退化）
15、孩子和父母产生矛盾后，通常如何得到解决（ ）
A、父母让步，妥协
B、孩子让步，服从父母
C、协商，达成共识
D、爆发冲突后，搁置
16、孩子是否有非在校朋友?
A、是
B、否
17、您平时用什么方法表达对孩子的爱?（ ）
A、直接告诉他。
B、悉心的照顾。
C、倾听他的想法，帮助他实现愿望。
D、给他买喜欢的东西。
E、与他拥抱，击掌或拍拍他。
F、带他出去玩。
G、在他犯错误的时候提醒、耐心纠正他。
H、其他 请填写
18、您认为孩子对现在物质生活水平（衣食住行玩）的满意程度是?（ ）
A、满意
B、比较满意
C、大多时候不满意
D、不满意
19、您对孩子的天赋特长是否清晰（ ）
A、不清晰
B、清晰（请写出孩子的天赋特长）
三、其他
20、是否尝试过通过其他渠道解决问题?
否
亲子营
学习课程
心理咨询
医院
家庭沟通
亲友相助
21、是否学习过家庭教育相关知识
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