西一路街道老年居民服务与心理关怀需求问卷

一、基本情况
1. 所在社区:
2. 填写人身份:
3. 老年人年龄:
4. 老年人目前居住情况:
5. 老年人在本社区居住时间:
6. 过去一年,老年人参加过社区活动吗?
7. 老年人对目前社区服务总体满意吗?
二、老年社区服务需求
8. 老年人目前最需要哪些帮助?
9. 使用智能手机时,最困难的是:
10. 希望大学生开展哪些老年活动?()
11. 老年人参加活动最需要社区提供什么？
12. 您认为社区对高龄、独居或行动不便老人的关注:
13. 老年人更方便参加活动的时间是:
14. 老年人较少参加社区活动的主要原因是:
15. 如果社区长期开展老年志愿服务,您愿意:
三、老年心理服务需求专项题第16至21题参考成热老年心理健康筛查条目改编，采用1至5分。1=完全没有，2=偶尔有，3=有时存在，4＝经常出现，5=几乎每天，本部分只用于了解社区心理关怀和陪伴服务需求，不作医学诊断；不愿回答的题目可空着。
一些问题均参考近两周感受

16. 我常常感到心情低落、提不起兴致，对以往喜欢的事兴趣减少。
17. 我遇事容易心烦、紧张,或总是担心一些生活琐事。
18. 我觉得自己帮不上忙,做什么都没有力量。
19. 我有时觉得生活没有意义,或不太想继续生活。
20. 心里特别难受时,我有过伤害自己身体的想法或冲动。
21. 我缺少可以说话的人,经常感到孤独、空虚。
22. 针对老年人心理疏导,您希望社区提供哪些服务?()
四、总体建议
23. 您认为大学生进社区最适合为老人做什么?
24. 您希望社区今后优先改进的一项老年服务是:
25. 您对本次活动或老年服务还有什么建议?
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