大学生口腔健康调查问卷
亲爱的同学：
您好: 我们将开展一项“遵义市大学生口腔健康状况及影响因素”的调查研究。本项目涉及遵义市大学生群体，调查项目包括: （1）基本情况（2）口腔健康行为调查问卷 （3）口腔健康态度调查问卷 （4）口腔健康知识调查问卷，我们衷心希望这项调查能够得到您的大力支持和真诚合作！ 知情同意: 您是否参加这项调查完全是自愿的，无论您决定参加或不参加都不会影响到对您提供的卫生服务和教育服务。如果您决定参加这项研究，所有研究成员都会对您身份保密。这项研究结果发表时，将不会披露您的任何可识别信息。 本问卷大概会占用您10分钟左右时间，感谢您的支持和配合。祝您身体健康！
1. 您的性别
A.男
B.女
2. 您的年龄（填写正整数，例如24）:____
3. 您的民族
汉族
苗族
布依族
回族
侗族
土家族
彝族
满族
壮族
朝鲜族
白族
仡佬族
其他民族
4. 您的就读的专业
哲学
经济学
法学
教育学
文学
历史学
理学
工学
5. 您的年级
大一
大二
大三
大四
大五
6. 您是否为独生子女
是
否
7. 您的户籍
城市
农村
8. 您父亲的职业
公务员
教师
医务人员
其他事业事业单位人员
商人
农民
工人
其他企业人员
其他
9. 你母亲的职业
公务员
教师
医务人员
其他事业单位人员
商人
农民
工人
其他企业人员
其他
10. 你家庭的人均月收入（人均月收入=家庭总收入/家庭成员总人数，家庭成员包括老人与小孩）
不超过5千/月
5千/月~8千/月（不超过8千/月）
8千/月~1.3万/月（不超过1.3万/月）
1.7万/月~2.4万/月（不超过2.4万/月）
2.4万/月~3万/月（不超过3万/月）
3万/月~4万/月（不超过4万/月）
超过4万元/月
11. 你的月消费水平（元）
500元以下
500-1000元
1000-1499元
1500-1999元
2000元以上
12. 你的体重（kg）
13. 你的身高（cm）
14. 在过去一个年内,你是否因病请假或休工、休学、休息?
是
否
15. 你认为刷牙时牙龈出血正常吗？
正常
不正常
不知道
16.
牙龈出血：
没有
请选择
偶尔有
请选择
有时候有
请选择
经常有
请选择
牙齿疼痛：
没有
请选择
偶尔有
请选择
有时候有
请选择
经常有
请选择
牙齿过敏：
没有
请选择
偶尔有
请选择
有时候有
请选择
经常有
请选择
牙齿碰伤：
没有
请选择
偶尔有
请选择
有时候有
请选择
经常有
请选择
17. 当你牙龈出血时，你会（可多选）
注意刷牙
清水漱口
用盐水或漱口水漱口
服用药物
请牙科医生治疗
其他方法
没关系，不理会
18. 如果你牙齿有洞,但不痛,你会去找医生看吗?
会去
不会去
不知道
19. 上次牙痛时,你是怎么做的?
挺一挺就过去了
自己找药吃
找医生治牙
找医生拔牙
其他方法
20. 您是否愿意参加学校组织的口腔健康检查或义诊活动?
A.不刷牙
B.1次
C.2次
D.3次及以上
21. 刷牙的方式是
上下刷
左右刷
两种方式都有
22. 你每次刷牙的持续时间大概有
小于1分钟
1分钟到2分钟
2分钟到3分
3分钟以上
23. 你听说过含氟牙膏吗?用过吗?
听说过
没有听过
用过
没有用
不知道
24. 你现在使用的牙膏是
普通牙膏
含氟牙膏
药物牙膏
不知道
25. 您平均多久更换一次牙刷?
1个月以内
1-3个月
3-6个月
6个月以上或不坏不换
26. 您能否关注到自己的牙齿或口腔健康需求?
完全不能
不太能
一般
比较容易
非常容易
27. 您平均多久进行一次口腔检查（洗牙或常规检查）?
从未检查
有牙病才去
1-2年一次
6-12月一次
28. 您最近一次看牙医距今多长时间?
从未看过
半年内
半年-1年
1-2年
2年以上
29. 您是否有使用牙线的习惯?
从不使用
偶尔使用（每周1-2次）
经常使用（每周3-5次）
每天使用
30. 您是否有饭后漱口的习惯?
从不
偶尔
经常
每次饭后都漱口
31. 您平均每天喝含糖饮料（碳酸饮料、果汁、奶茶等）的次数:
从不
＜ 1次
1-2次
≥ 3次
32. 您平均每天吃甜食（糖果、蛋糕、巧克力等）的频率:
从不
偶尔（每周1-2次）
经常（每周3-5次）
每天
您是否有以下习惯?（可多选）
□吸烟 □饮酒 □熬夜（凌晨1点后入睡） □咬硬物（指甲、笔等） □以上均无
33. 我认为口腔健康对整体生活质量非常重要。
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
34. 我认为定期口腔检查（每6-12个月一次）是十分必要的。
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
35. 我认为牙齿的好坏主要取决于日常保护，而非天生。
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
36. 我认为口腔健康教育是大学生健康教育中不可或缺的一部分。
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
37. 我愿意为了维护口腔健康而改变不良生活习惯（如减少甜食摄入、戒烟等）。
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
38. 我认为洗牙会损伤牙齿。
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
39. 我认为出现牙痛等问题时应尽快就医，而非自行服用止痛药。
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
40. 我愿意主动学习口腔保健知识并向他人传播。
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
41. 龋病(蛀牙)的主要病因是什么?
遗传
细菌感染(牙菌斑)
缺钙
不知道
42. 牙周病(牙龈炎/牙周炎)的主要始动因子是什么
牙菌斑及其代谢产物
上火
缺乏维生素
不知道
43. 含氟牙膏对预防龋齿的作用是?
没有作用
有一定预防作用
可以完全预防
不知道
44. 窝沟封闭主要用于预防哪类人群的龋齿?
老年人
儿童及青少年(恒磨牙萌出后)
孕妇
不知道
45. 食用糖导致龋齿的关键因素是什么?
吃糖的总量
吃糖的频率(次数)
糖的种类
不知道
46. 口腔疾病是否可能影响全身健康?
不会
可能会(如心血管疾病、糖尿病等)
不知道
47. 以下哪项是口腔癌的早期警示信号?
口腔溃疡2周内未愈合
牙齿敏感
口臭
不知道
48. 牙菌斑可以通过什么方式有效清除?
漱口水
刷牙和使用牙线
多喝水
不知道
49. 您如何评价自己目前的口腔健康状况?
A.很好
B.较好
C.一般
D.较差
E.很差
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