2型糖尿病患者低血糖恐惧感现状及影响因素分析调查问卷
尊敬的参与者:
您好!非常感谢您在百忙之中抽出时间参与本次问卷调查。
本研究旨在了解您在日常生活中对低血糖的真实感受和担忧,为临床护理人员今后制定更有针对性、更贴合的健康教育方案提供科学依据。
本次调查参与完全基于自愿,请您认真阅读问卷内容并根据个人实际情况填写,调查内容完全匿名与保密,仅供研究引用 。
感谢您的支持与配合!祝您身体健康,生活愉快!
1. 性别
男
女
2. 年龄(岁)
18—44
44—59
≥60
3. 文化程度
小学及以下
中学
高中/中专
大专
本科及以上
4. 糖尿病病程(年)
1—5
6—10
11—20
>20
5. 半年内发生低血糖频率
0—2次
3—4次
5—6次
>6次
6. 血糖监测频率
从不
每月1次
每月2—3次
每周1—3次
每周>3次
7. 婚姻状况
已婚
未婚/离异/丧偶
8. 糖尿病家族史
无
有
9. 对低血糖了解程度
不了解
了解
熟悉
完全熟悉
10. 并发症情况
无
1种
2种
≥3种
11. 降糖方案
口服降糖药
注射类药物
口服+注射
12. 门诊就诊频率
每2—5年1次
每年1—5次
每月1次
每月≥2次
13. 接受低血糖宣教情况
是
否
14.
中文版低血糖恐惧量表
请您根据个人实际情况,表明您对低血糖的感受,在相应框中选择。
从不
几乎不
有时
几乎经常
每天
您会时常害怕难以识别低血糖症状吗?
您会经常担心低血糖发生时不知道该怎么办吗?
您会时常担心在工作时发生低血糖吗?
您会时常担心在医院或保健场所发生低血糖吗?
您会时常担心一个人时发生低血糖吗?
由于于担心低血糖事件,您会经常避免参加社交活动(如会议、郊游等)吗?
您会经常因害怕低血糖发作而停下来正在做的事吗?
您会经常因发生低血糖使您无法驾驶或操纵机械设备吗?
您会经常因发生低血糖使您无法工作吗?
您会经常因发生低血糖而干扰您的休闲活动吗?
您会经常因发生低血糖而干扰您的家庭生活吗?
您会经常因发生低血糖而干扰您的社会生活吗?
您会经常担心因低血糖而失去意识吗?
您会经常因害怕晚上发生低血糖而不敢睡觉
您会经常因害怕发生低血糖而不去旅行/度假吗
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