乡村青少年心理健康现状调研问卷
1. 你的性别：
A.男
B.女
2. 你的年级:
A.小学
B.初中
C.高中
3. 居住地:
A.乡镇集镇
B.农村村落
4. 父母外出务工情况:
A.父母均在家
B.父亲外出
C.母亲外出
D.父母双方常年外出（留守儿童）
5. 日常主要照料人:
A.父母
B.爷爷奶奶/外公外婆
C.其他亲戚
D.独自居住
二、心理健康认知维度
6. 你是否听说过"心理健康、心理咨询"相关概念？
A.完全没听说过
B.听过但不了解
C.基本了解
D.十分熟悉
7. 你认为心情不好、长期焦虑属于心理问题吗？
A.只是想太多，不算问题
B.轻微情绪,无需在意
C.属于心理问题,需要调节
D.严重时必须寻求专业帮助
8. 如果出现心理困扰,你是否愿意主动找心理咨询师倾诉？
A.完全不愿意，觉得丢人
B.不好意思,不会主动
C.看情况,严重会尝试
D.愿意主动求助
9. 你身边是否有人因心理压力寻求心理帮助？
A.没有
B.很少
C.有不少同学/朋友
10. 你获取心理健康知识的渠道:
A.学校心理课/心理老师
B.短视频、网络
C.家长长辈
D.书籍海报
E.从未接触相关科普
三、压力与情绪现状维度
11. 近半年,你经常感到焦虑、烦躁、低落吗?
A.几乎没有
B.偶尔(每月1-3次)
C.经常(每周2次以上)
D.持续长期情绪低落
12. 你的主要压力来源:
A.学业考试压力
B.和父母沟通矛盾
C.同学人际关系矛盾
D.留守缺少陪伴
E.对未来升学就业迷茫
F.无明显压力
13. 压力大时,你常用的调节方式:
A.和家人朋友倾诉
B.运动、玩耍
C.刷手机、打游戏
D.独自闷着,自我消化
E.哭泣、发脾气
F.寻求心理老师帮助
14. 你是否出现过失眠、心慌、注意力无法集中等身心不适?
A.从未出现
B.偶尔短暂出现
C.频繁出现,影响学习生活
15. 面对挫折、失败,你容易自我否定、自卑吗?
A.不会,能快速调整
B.短暂难过,很快恢复
C.长期自我怀疑自信心不足
四、人际关系与成长心理维度
16. 你和父母日常沟通顺畅吗?
A.沟通频繁,无话不谈
B.简单交流学习,很少谈心
C.很少沟通,容易吵架
D.几乎不交流
17. 在班级里,你是否有固定可以交心的好友?
A.有2个以上
B.有1个
C.仅有普通同学
D.独处,没有知心朋友
18. 你是否存在人际交往回避、害怕集体活动的情况？
A.完全不会,乐于社交
B.轻微害羞,但能参与
C.害怕集体,尽量独处
19. 你对恋爱、青春期情绪困惑是否有正确认知渠道？
A.学校有专门讲解
B.网络碎片化了解
C.完全没有渠道,十分困惑
五、基层心理服务需求维度
20. 你的学校是否配备专职心理老师、心理咨询室？
A.有,定期开放
B.有,但很少开放使用
C.只有兼职老师
D.完全没有
21. 学校开展心理健康科普、团体辅导活动频率？
A.每月至少1次
B.每学期1-2次
C.仅开学/考试前简单宣讲
D.从未开展
22. 你所在村镇是否有社区心理辅导、心理科普宣传？
A.经常开展讲座、宣传
B.偶尔有简单海报
C.完全没有相关服务
23. 你最需要的心理健康支持服务:
A.常态化校园心理咨询
B.乡村社区心理科普宣讲
C.留守青少年一对一心理陪伴
D.家长心理教育课堂
E.线上心理疏导渠道
24. 是否愿意免费参加线下心理科普、团体减压活动？
A.非常愿意
B.有空可以参加
C.无所谓
D.不愿意
六、开放问答题(手写填写)
25. 你认为乡村青少年最大的心理困扰是什么?
26. 对于学校、村镇完善青少年心理健康服务,你有什么建议?
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