古经方问诊单

1. 您的姓名
2. 您的性别：
3. 请输入您的出生日期：
4. 请选择省份城市与地区:
5. 太阴板块（可多选，请在符合症状的□内打√）
6. 少阴板块（可多选，请在符合症状的□内打√）
7. 厥阴板块（可多选，请在符合症状的□内打√）
8. 太阳板块（可多选，请在符合症状的□内打√）
9. 阳明板块（可多选，请在符合症状的□内打√）
10. 少阳板块（可多选，请在符合症状的□内打√）
11. 瘀血板块（可多选，请在符合症状的□内打√）
12. 汗出情况（可多选，请在符合症状的□内打√）
13. 小便情况（可多选，请在符合症状的□内打√）
14. 大便情况（可多选，请在符合症状的□内打√）
15. 水饮情况（可多选，请在符合症状的□内打√）
16. 例假情况（可多选，请在符合症状的□内打√）
17. 其他补充症状（无则填无）:____________________________________________________
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