尊敬的患者:

您好！我们是《冠状动脉旁路移植术患者衰弱发展轨迹及风险列线图预测模型构建》课题组，我们将邀请您参加一项临床研究。此研究的目的是了解冠状动脉旁路移植术患者衰弱情况及变化轨迹，并识别不同阶段患者发生衰弱的危险因素。该研究结果模型的构建有利于识别高风险亚群的演变特征，降低衰弱的发生率，提高患者的生活质量，改善健康状况！现真诚地邀请您参与本次研究！
本研究方案已经得到医院伦理委员会审核，同意进行研究。本研究时长为3个月，如果您同意参与本研究，您将会参与以下活动:1.住院期间，在您进行冠状动脉旁路移植术的前一天，根据您的实际情况填写调查问卷;2.研究者会定期随访调查;3.在研究期间需要您填写资料，每次填写大约需要15-20分钟。请您按照指导语的要求认真、独立作答，个别问卷条目可能会涉及您的隐私问题，如您感到不适或不愿作答，可选择忽略继续回答其他问题。调查结果仅用于学术研究，不会泄露您的任何隐私及身份信息，对您个人利益无任何影响，在参加本研究的过程中您可以向研究者提出您关心的问题，并有权在研究期间随时退出。您所提供的信息对我们的研究非常重要，感谢您的支持与配合，期待您的加入，祝您早日康复！
（一）人口学资料

1. 您的住院号:

2. 2. 您的年龄____岁

3. 您的性别:

A.男B.女

4. 4. 您的身高_____米; 您的体重_______千克

5. 5. 您患冠心病多久了___年(或___月,如果少于一年的话)

6. 您的婚姻状况:

A.未婚B.已婚C.丧偶D.离异

7. 您的教育水平:

A.小学及以下B.初中C.高中D.大专及以上

8. 您当前的工作状态:

A.在职B.不在职（离退、病休）

9. 您每月的经济收入水平（退休金/工资/其他）

A.1000 以下B.1000-2000C.2000-3000D.3000-4000E.4000 以上

10. 您的居住状态:

A.独居B.与配偶一起C.与子女一起

11. 您现在是冠状动脉旁路移植术（搭桥术）后多久

A. 术前一天B.术后_____天C.术后___月

12. 手术中是否采用体外循环:

A.是B.否

13. 13. 手术时常:_____小时

14. 您是否患合并有其他慢性疾病:

A.否B.是，若是，则为（可多选)

您合并以下哪种疾病

①糖尿病②高血压③关节疾病（如：关节炎/风湿/类风湿）④慢性阻塞性肺疾病/哮喘⑤肾脏疾病

15.您是否进行过冠心病介入手术治疗：

A.否B.是

您进行过以下哪种冠心病介入治疗：

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）冠状动脉腔内成形术/球囊扩张术（PTCA）

16. 吸烟史 :

A.有B.没有

17. 饮酒史 :

A.有B.没有

18. 近三个月有无跌倒史:

A.有B.没有

21. 19. 术后首次下床活动时间:术后___天

22. 20. 术后___天拔除心包/纵膈/胸腔引流管

化验室指标（该部分由护理人员调取您的化验指标）

21. 血常规: 红细胞: ____×1012/L ; 血红蛋白:___g/L ;

25. 22. 血清白蛋白____g/L

26. 23. 血尿素氮 :___mmol/L ; 肌酐:______μmol/L;

24.血清高敏肌钙蛋白T：____ng／Ｌ;BNP：_____pg/ml

1．您觉得自己身体健康吗？

A.是B.否

2. 您的体重是否下降了很多（最近半年下降达6kg以上；或最近一个月下降达3kg以上）？

A.是B.否

3. 是否由于以下原因影响了您的生活？

（1）行走困难

A.是B.否

（2）保持平衡很困难

A.是B.否

（3）听力差

A.是B.否

（4）视力不好

A.是B.否

（5）双手没劲

A.是B.否

（6）身体疲乏

A.是B.否

4.您记忆力没有问题

A.是=1分B.否/有时

5.您最近一个月有没有感到情绪低落

A.是/有时=1分B.否=0分

6.您最近一个月内有没有感到紧张或焦虑？

A.是/有时=1分B.否=0分

7.您能很好地处理遇到的问题吗？

A.是=0分B.否=1分

8.您是否独居

A.是=1分B.否=0分

9.您是不是有时候会希望有人陪在您身边

A.是/有时=1分B.否=0分

10.您是否可以从他人那里得到足够的帮助

A.是=0分B.否=1分

1、做事时提不起劲或只有少许乐趣

A.完全不会B.几天C.一半以上的日子D.几乎每天

2、感到心情低落、沮丧或绝望

A.完全不会B.几天C.一半以上的日子D.几乎每天

3、入睡困难、很难熟睡或睡太多

A.完全不会B.几天C.一半以上的日子D.几乎每天

4、感觉疲劳或无精打采

A.完全不会B.几天C.一半以上的日子D.几乎每天

5、胃口不好或吃太多

A.完全不会B.几天C.一半以上的日子D.几乎每天

6、觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人很失望

A.完全不会B.几天C.一半以上的日子D.几乎每天

7、很难集中精神做事，例如看报或看电视

A.完全不会B.几天C.一半以上的日子D.几乎每天

8、动作或说话速度缓慢到别人可察觉到的程度?或正好相反—您烦躁或坐立不安，动来动去的情况远比平常多

A.完全不会B.几天C.一半以上的日子D.几乎每天

9、有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

A.完全不会B.几天C.一半以上的日子D.几乎每天

广泛性焦虑量表

最近两周里，您有多少时间受到以下任何问题的困扰?1.感觉紧张，焦虑或急切A.完全不会B.几天C.一半以上的日子D.几乎每天

2、不能够停止或控制担忧

A.完全不会B.几天C.一半以上的日子D.几乎每天

3、对各种各样的事情担忧过多

A.完全不会B.几天C.一半以上的日子D.几乎每天

4、很难放松下来

A.完全不会B.几天C.一半以上的日子D.几乎每天

5、由于不安而无法静坐

A.完全不会B.几天C.一半以上的日子D.几乎每天

6、变得容易烦恼或急躁

A.完全不会B.几天C.一半以上的日子D.几乎每天

7、感到害怕，似乎将有可怕的事情发生

A.完全不会B.几天C.一半以上的日子D.几乎每天

微营养评定法简表

1.过去三个月内食物摄入与食欲是否减少(可能因为食欲不振、消化问题咀嚼或吞咽困难而减少食量)?A.食量严重减少(>70%)B.食量中度减少C.食量没有减少(<10%)

2.过去三个月内体重下降的情况

A.大于 3 公斤B.不知道C.1-3 公斤D.体重没有下降

3.活动能力

A.需长期卧床或坐轮椅B.可下床或离开轮椅但不能外出C.可以外出

4.过去三个月内有没有受到心理创伤(重大压力)或患上急性疾病?

A.是B.否

5.精神心理问题(痴呆或抑郁)

A.严重痴呆或抑郁B.轻度痴呆C.无精神问题

6.身体质量指数 BMI(身高/体重2)(或小腿围 CC cm)

A.19＜BMI(或小腿围＜31cm)B.19≤BMI＜21C.21≤BMI＜23D.23≤BMI(或小腿围＞31cm)

（八）匹兹堡睡眠质量指数量表

1.近 1 个月，晚上上床睡觉通常（）点。

2.近 1 个月，从上床到入睡通常需要（）分钟。

3.近 1 个月，通常早上（）点起床。

4.近 1 个月，每夜通常实际睡眠（）小时（不等于卧床时间）

5.近 1 个月，因下列情况影响睡眠而烦恼

（1）入睡困难（30 分钟内不能入睡）

A．无B．＜1 次/周C.1-2 次/周D. ≥3 次/周

(2)夜间易醒或早醒

A．无B．＜1 次/周C.1-2 次/周D. ≥3 次/周

(3) 夜间去厕所

A．无B．＜1 次/周C.1-2 次/周D. ≥3 次/周

(4) 呼吸不畅

A．无B．＜1 次/周C.1-2 次/周D. ≥3 次/周

(5)咳嗽或鼾声高

A．无B．＜1 次/周C.1-2 次/周D. ≥3 次/周

（6）感觉冷

A．无B．＜1 次/周C.1-2 次/周D. ≥3 次/周

（7）感觉热

A．无B．＜1 次/周C.1-2 次/周D. ≥3 次/周

（8）做噩梦

A．无B．＜1 次/周C.1-2 次/周D. ≥3 次/周

（9）疼痛不适

A．无B．＜1 次/周C.1-2 次/周D. ≥3 次/周

（10）其他影响睡眠的事情

A．无B．＜1 次/周C.1-2 次/周D. ≥3 次/周

7.近 1 个月，您用药物催眠的情况

（1）无（2）<1 次/周（3）1-2 次/周（4）≥3 次/周

8.近 1 个月，您常感到困倦吗

（1）无（2）<1 次/周（3）1-2 次/周（4）≥3 次/周

9.近 1 个月，您做事情的精力不足吗

（1）没有（2）偶尔有（3）有时有（4）经常有

社会支持评定量表

1、您有多少关系密切、可以得到支持和帮助的朋友A、一个也没有B、1-2个C、3-5个D、6个或6个以上2、近一年来您A、远离家人,且独居一室。B、住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起。C、和同学、同事或朋友住在一起。D、和家人住在一起。3、您与邻居A、相互之间只是点头之交。B、遇到困难稍微关心。C、有些邻居都很关心您。D、大多数邻居都很关心您。4、您与同事A、相互之间从不关心,只是点头之交。B、遇到困难可能稍微关心。C、有些同事很关心您。D、大多数同事都很关心您。

5.从家庭成员得到的支持和照顾在合适的框内划“√”

①配偶（或恋人）

无极少一般完全支持

②父母

无极少一般完全支持

③儿女

无极少一般完全支持

④兄弟姐妹

无极少一般完全支持

⑤其他家庭成员（如：嫂子）

无极少一般完全支持

6、过去,在您遇到急难情况时,曾经得到经济支持和解决实际问题的帮助的来

源有:（1）无任何来源。（2）下列来源可选多项A.配偶B.其他家人C.朋友D.亲戚E.同事F.工作单位G.党团工会等官方或半官方组织;H.宗教、社会团体等非官方组织I.其他

7、过去,在您遇到急难情况时,曾经得到安慰和关心的来源有

（1）无任何来源（2）下列来源可选多项A.配偶B.其他家人C.朋友D.亲戚E.同事F.工作单位G.党团工会等官方或半官方组织;H.宗教、社会团体等非官方组织;I.其他

8、您遇到烦恼时的倾诉方式

A、从不向任何人诉述。B、只向关系极为密切的1-2个人诉述。C、如果朋友主动询问您会说出来。D、主动诉述自己的烦恼,以获得支持和理解。

9、您遇到烦恼时的求助方式

A、只靠自己,不接受别人帮助B、很少请求别人帮助C、有时请求别人帮助D、有困难时经常向家人、亲友、组织求援

10、对于团体如党团组织、宗教组织、工会、学生会等组织活动,您只

选一项A、从不参加B、偶尔参加C、经常参加D、主动参加并积极活动

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