新城区学生安全排查调查问卷

各位家长：为了加强未成年人保护，全面了解孩子家庭关系及同学关系，确保孩子安全，特开展此次情况摸排，请您如实填写各个项目内容，此问卷请于7月16日12:00前填写完毕。
学生姓名（请准确填写孩子全名）
学生所在年级（暑假前）
学生所在班级
学生性别
学生年龄
家庭详细地址（具体到门牌号，示例格式“陕西省西安市新城区春晓佳苑小区5号楼3单元302户”）
家庭住址所属区县（**省**市**区（县））
家庭住址所属街道办
家庭监护类型（可多选）
监护人1与孩子关系
监护人1姓名
监护人1联系电话
监护人2与孩子关系
监护人2姓名
监护人2联系电话
监护人3与孩子关系（若没有填"无"）
监护人3姓名
监护人3联系电话
共同居住的除监护人外其他家庭成员1与学生本人关系及姓名（如爷爷王**）
共同居住的除监护人外其他家庭成员2与学生本人关系及姓名（如奶奶张**）
共同居住的除监护人外其他家庭成员3与学生本人关系及姓名（如弟弟王**）
亲子关系（可多选）
家庭管教方式
不当管教行为（可多选）
学生日常异常表现（可多选）
与同学关系情况（可多选）
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