河北省J镇农村老年助餐服务供给情况调查问卷
1. 您的性别
A. 男
B. 女
2. 您的年龄
A. 60—69岁
B. 70—79岁
C. 80岁及以上
3. 您的文化程度
A. 不识字
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专
E. 大专及以上
4. 您目前的婚姻状况
A. 已婚
B. 丧偶
C. 离异
D. 未婚
5. 您目前主要和谁一起居住
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 与孙辈或其他亲属同住
E. 其他
6. 您子女外出务工情况
A. 子女都在身边
B. 部分子女外出务工
C. 子女大多外出务工
D. 无子女/不适用
7. 您目前身体状况如何
A. 身体较好，可完全自理
B. 基本能自理，但做饭、出门有些困难
C. 半失能，需要他人部分照料
D. 失能，需要他人长期照料
8. 您目前主要经济来源是（可多选）
A. 养老金
B. 子女供养
C. 务农收入
D. 低保/特困供养
E. 其他
9. 您目前家庭经济状况自我感觉
A. 较宽裕
B. 一般
C. 比较困难
D. 很困难
10. 您平时主要通过什么方式解决吃饭问题（可多选）
A. 自己做饭
B. 配偶做饭
C. 子女或亲属做饭
D. 邻里帮忙
E. 在村内助餐点/老年食堂就餐
F. 送餐上门
G. 买现成饭菜
H. 其他
11. 您平时做饭是否存在困难
A. 没有困难
B. 有一点困难
C. 困难较大
D. 基本无法自己做饭
12. 您做饭困难的主要原因是（可多选）
A. 年纪大，体力不足
B. 腿脚不好，行动不便
C. 身体有病，做饭不方便
D. 买菜不方便
E. 一个人做饭麻烦，不愿做
F. 厨房条件不方便
G. 其他
13. 您觉得自己目前吃饭方面最大的问题是（可多选）
A. 做饭麻烦
B. 买菜不方便
C. 一个人吃饭不规律
D. 饭菜不够营养
E. 没有人帮助做饭
F. 价格负担重
G. 暂无明显问题
H. 其他
14. 您是否知道村里或附近有老年助餐服务
A. 知道
B. 听说过，但不了解
C. 不知道
15. 您是通过什么途径知道助餐服务的（可多选）
A. 村干部通知
B. 邻居/熟人介绍
C. 子女告知
D. 村广播/公告栏
E. 微信群/手机信息
F. 自己看到
G. 其他
16. 您是否使用过老年助餐服务
A. 经常使用
B. 偶尔使用
C. 使用过，但后来没再用
D. 从未使用过
17. 如果您使用过助餐服务，通常多久使用一次
A. 每天
B. 每周3—5次
C. 每周1—2次
D. 不固定
18. 您使用的是哪种助餐服务形式（可多选）
A. 到助餐点/老年食堂堂食
B. 由他人帮忙打饭带回
C. 送餐上门
D. 其他
19. 如果您没有使用过或中断使用助餐服务，主要原因是什么（可多选）
A. 不知道有这项服务
B. 不清楚怎么申请或怎么去吃
C. 助餐点离家远
D. 腿脚不方便，去不了
E. 没有送餐服务
F. 饭菜不合口味
G. 价格偏高
H. 家里自己能解决
I. 不愿意麻烦别人
J. 觉得没必要
K. 服务时间不合适
L. 其他
20. 您觉得自己目前是否需要老年助餐服务
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般
D. 不太需要
E. 完全不需要
21. 您更希望采用哪种助餐方式
A. 到助餐点堂食
B. 送餐上门
C. 两种都可以
D. 暂时不需要
22. 您更希望助餐服务主要面向哪些老人（可多选）
A. 高龄老人
B. 独居老人
C. 空巢老人
D. 失能/半失能老人
E. 经济困难老人
F. 所有有需要的老人
23. 您认为助餐点离家多远比较合适
A. 步行10分钟以内
B. 步行10—20分钟
C. 步行20分钟以上也可以
D. 说不清
24. 您希望助餐服务提供哪些内容（可多选）
A. 午餐
B. 晚餐
C. 节假日供餐
D. 送餐上门
E. 低价优惠
F. 营养搭配
G. 个性化饮食（少盐、软烂等）
H. 就餐时有聊天陪伴
I. 其他
25. 您觉得老年助餐服务最重要的作用是什么（可多选）
A. 解决老年人做饭困难问题
B. 保障高龄、独居等老人基本生活
C. 减轻家庭照料压力
D. 让老人吃得更规律、更有营养
E. 方便行动不便老人获得餐食
F. 增加老人之间的交流和陪伴
G. 体现政府对老年人的关心
H. 其他
26. 您觉得每餐收费多少比较能接受
A. 5元以下
B. 5—8元
C. 8—10元
D. 10元以上
E. 说不清
27. 如果您属于高龄、独居、行动不便老人，您认为送餐服务是否有必要
A. 非常有必要
B. 比较有必要
C. 一般
D. 没必要
E. 说不清
28. （如您未使用过助餐服务，可跳到第33题）
您觉得目前助餐服务总体怎么样
A. 很满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
29. 您对饭菜口味的评价
A. 很满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
30. 您对饭菜营养搭配的评价
A. 很满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
31. 您对就餐地点或送餐便利性的评价
A. 很满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
32. 您对收费标准的评价
A. 很合理
B. 比较合理
C. 一般
D. 不太合理
E. 很不合理
33. 您认为当前村里老年助餐服务存在哪些问题（可多选）
A. 宣传不够，很多人不知道
B. 助餐点太少，覆盖不够
C. 离家太远，不方便
D. 没有送餐服务
E. 饭菜种类少
F. 饭菜口味一般
G. 收费偏高
H. 服务时间不合适
I. 运行不稳定
J. 服务对象不够精准
K. 没有明显问题
L. 其他
34. 您认为今后最需要改进的是哪些方面（可多选）
A. 增设助餐点
B. 增加送餐服务
C. 加大宣传力度
D. 降低收费标准
E. 增加政府补贴
F. 改善饭菜质量
G. 优先照顾高龄、独居、失能老人
H. 加强服务人员保障
I. 保证长期稳定运行
J. 其他
35. 您是否愿意继续或尝试使用老年助餐服务
A. 愿意
B. 视情况而定
C. 不愿意
36. 您对J镇老年助餐服务还有什么意见或建议？
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