BCG 灌注-核心下尿路症状评分问卷(CLSS)
*1.您的姓名:
2.填表日期:
4.评估时间:
入组后6个月
入组后12个月
入组后18个月
入组后24个月
您夜间一般小便几次?
0次
1次
2~3次
4次及以上
二、您白天一般小便几次?
小于7次
8-9次
10~14次
15 次及以上
三、您是否出现过下列症状?
1.突发强烈的尿意，需要立即排尿(尿急)?
从不
偶尔
经常
频繁
2.是否因为无法憋尿而漏尿(急迫性尿失禁)?
从不
偶尔
经常
频繁
3.是否因为咳嗽、喷嚏、用力而漏尿(压力性尿失禁)?
从不
偶尔
经常
频繁
*4.排尿缓慢(尿线细)?
从不
偶尔
经常
频繁
5.需要用力才能排尿(排尿费力)?
从不
偶尔
经常
频繁
6.感觉排尿后膀胱未完全排空(尿不尽)?
从不
偶尔
经常
频繁
*7.膀胱区域疼痛?
从不
偶尔
经常
频繁
8.尿道或尿道外口疼痛?
从不
偶尔
经常
频繁
*四、假设您余生需要一直忍受如今这些尿路症状，您的感受是?
很满意0分
满意1分
基本满意2分
一般，介于满意和不满意之间3分
不太满意4分
沮丧5分
非常可怕6分
感谢您花时间完成此问卷!
您的回答将对我们了解下尿路症状及其对患者生活的影响具有重要价值
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