甘肃省陇南市礼县桥头镇留守儿童生活学习情况调查问卷
亲爱的小朋友,你好呀!这份问卷是想了解一下你平时的生活和学习情况,你的回答对我们很重要哦。请不要担心,答案没有对错之分,只要按照你真实的情况填写就好啦。我们会保护你的小秘密,不会把你的回答告诉其他人的。
1. 你的性别
男
女
2. 你的年龄
请选择
3. 你现在和谁一起生活呀
爷爷奶奶/外公外婆
叔叔阿姨
哥哥姐姐
其他亲戚
自己一个人生活
其他情况
4. 爸爸妈妈多久回来一次呢
一个月以内
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
一年以上
不确定
5. 你觉得自己的学习情况怎么样
完全没问题/很喜欢
有一点小问题/比较喜欢
有时有困难/一般
经常有困难/不太喜欢
非常困难/不喜欢
上课能听懂老师讲的内容吗
完成作业困难吗
考试成绩让你满意吗
喜欢上学吗
6. 在学校里,你和同学们的关系怎么样呢?会遇到这些情况吗(可多选)
和大家都玩得很好,很开心
有几个好朋友,一起学习玩耍
偶尔会有同学说我不好听的话
有人故意推我、打我或者抢我的东西
感觉自己总是一个人,没人一起玩
其他情况
7. 如果在学校有人欺负你,你会告诉谁呢
爷爷奶奶/外公外婆
学校老师
爸爸妈妈(打电话或视频时)
自己忍着不说
告诉其他好朋友
其他
8. 对于下面这些安全知识,你了解多少呢
非常了解,并且会这样做
了解一些,基本会注意
知道一点点,但不太清楚
完全不知道
知道不能独自去河边、池塘边玩耍,防止溺水
过马路时会看红绿灯,走斑马线
知道陌生人给的东西不能随便吃,不能跟陌生人走
知道如果感觉家里人对自己不好,有打骂的情况,要告诉信任的人
9. 你平时一个人会独自外出玩耍或者去比较远的地方吗
从不独自外出
偶尔,但只在村子附近熟悉的地方
有时会去稍微远一点的地方
经常独自去各种地方
10. 你觉得自己平时开心吗
大部分时间都很开心
有时候开心,有时候不开心
很少开心
一直都不太开心
11. 当你不开心或者遇到困难的时候,会有人听你说话、帮助你吗
有,比如爷爷奶奶/外公外婆
有,比如学校老师
有,比如好朋友
会给爸爸妈妈打电话说
没有这样的人
其他
12. 你是否遇到过以下情况(可多选)
迷路找不到家了
感觉有人要伤害自己
发现有小朋友落水了
家里发生了让自己害怕的事情
13. 你平时最喜欢做什么事情呀?(比如看书、玩游戏、和小伙伴一起玩等)
14. 你有什么想对爸爸妈妈说的话吗?或者有什么愿望呢?
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