附录A: X社区老年人生活状况调查

亲爱的爷爷（奶奶）您们好:我们是南京邮电大学社会工作专业的研究生，正在做关于X社区老人生活状况调查的研究。为了更好地了解X社区老人的心理健康状况，我们设计了这份匿名调查问卷。我们希望您能认真地回答每一个问题，并挑选出最符合自身实际的选项，所有的答案并无绝对的对或错，只需根据您真实的感受进行回答即可，我们承诺这些问题的答案会被严密保密，不会向任何人泄露，您的真实回答对我们的研究至关重要。感谢您的支持和配合！

1.性别:

男女

2、您的出生年月是？

年：_______ 月：___

3.户籍地:

城市城镇农村

4.文化程度:

小学及以下初中高中/中专大专及以上

5、您目前是否有收入?

是否

6、您【目前/退休前】最主要的那份工作是?

农民（从事农林牧渔生产）机关事业单位工作人员或国企职工私营企业职工、外资企业职工或乡镇企业职工个体工商户或自由职业者军人无固定职业（如长期打零工、做家务等）从未工作过其他（请注明）

7. 您的月收入来源:

养老金工作收入子女支持低保政府其他救助或补贴房租、理财、村里分红等其他不方便回答

8.您目前的月收入:

500元以下500~2500元2500~5000元5000元以上不方便回答

9.您目前的存活子女数量为:

0个1个2个3个及以上

10.您目前的居住方式

独居，子女同社区或附近居住独居，子女同城但不同住独居，子女异地独居，无子女（请跳至11题）与子女同住与其他亲属同住其他，请注明不方便回答

11 .您与子女沟通的频率是?

每天每周1次及以上每月1—3次每半年1—2次半年及以上联系1次几乎不联系不方便回答

12 .您如何评价您最近的健康状况?

非常好较好一般差非常差

13 .您配偶去世的原因是?

生病意外其他（请注明）不方便回答

14 .配偶去世的时间有多久了?

3个月以内3-6个月6个月-1年1年-3年3年以上不方便回答

15.您与亲戚朋友关系如何?

非常好较好一般差非常差不方便回答

16 您与街坊四邻关系如何?

非常好较好一般差非常差不方便回答

17.社区活动参与情况

参加过1次参加过2-3次参加过3次以上

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