智护闽行调研队-患者及家属调查问卷
您好！我们是福建中医药大学三下乡智护闽行队，本次调研线上护士上门居家护理服务。问卷全程匿名，不记录姓名、电话、住址，仅用于学生社会实践报告，填写约3分钟，麻烦您根据真实体验作答，非常感谢配合！
第一部分 基础信息
1. 您所在地区
2. 您的年龄
A.45-50岁
B.50-60岁
C.61-70岁
D.71-80岁
E.81岁及以上
3. 性别
A.男
B.女
4. 您的学历
A.小学
B.初中
C.大中专
D.本科
E.硕士及以上
5. 您的医保类型
A.城乡居民医保
B.职工医保
C.其他
6. 您的身体状况
A.生活自理
B.半失能
C.完全失能
D.术后康复期
7. 您既往有什么疾病吗?
A.高血压
B.糖尿病
C.心脑血管疾病
D.骨关节疾病
E.呼吸系统慢性病
F.肿瘤
G.无慢性疾病
H.其他（可在下方简要填写）
8. 平时是谁照顾您
A.本人
B.配偶
C.子女
D.护工/其他亲属
9. 您知道可以预约护士上门服务吗?
知道
不知道
第二部分 服务认知与选择意愿
10. 您通过什么渠道了解上门护理
A.社区通知
B.医院护士推荐
C.手机平台广告
D.亲友介绍
11. 您知道护理上面服务后，您会选择预约护理上面服务吗?
会
不会
12. 您是否使用过线上预约护士上门服务
A.从未
B.1-3次
C.4次及以上
13. 您选择上门护理主要原因
A.行动不便去医院困难
B.医院排队耗时
C.居家休养更舒适
D.中医调理不用频繁跑门诊
E.价格比住院便宜
F.其他
14. 您体验过的中医护理项目
A.艾灸
B.拔罐
C.刮痧
D.中药外敷
E.穴位按摩
F.耳穴压豆
G.中药熏洗
H.养生指导
I.无
15. 您对上门护理的整体态度
A.不会再预约
B.勉强接受，体验普通
C.有需求会再次预约
D.十分认可，愿意推荐他人
16. 您犹豫/不愿预约上门服务的原因（无则不填）
A.上门收费高
B.中医项目自费贵
C.担心护士专业能力
D.家里卫生条件不适合操作
E.发生意外无人负责
F.上门时间不好协调
第三部分 费用、医保与服务体验
17. 您能接受单次上门总费用
A.50元以内
B.51-100元
C.101-200元
D.201元以上
18. 您是否清楚上门护理医保报销政策
A.完全不了解
B.略知一点
C.清楚报销项目与比例
19. 您对护士操作专业程度评分
A.很差
B.比较差
C.一般
D.良好
E.优秀
20. 护士沟通、服务态度满意度
A.不满意
B.比较不满意
C.一般
D.比较满意
E.非常满意
21. 居家中医护理后，您的身体感受
A.无改善
B.轻微改善
C.明显改善
D.效果显著
第四部分 服务优化需求
22. 您最希望改进的内容
A.降低上门服务费
B.扩大中医护理医保报销
C.灵活预约上门时段
D.增加中医调理项目
E.完善安全风险告知
F.简化手机下单流程
G.提升护理服务质量
23. 对于福州社区互联网+上门护理，您还有其他意见或建议吗？
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