过敏性鼻炎随访问卷（访视3复查）
1. 您的姓名是：
症状评估表
2. 请根据您的感受在标记0~10 cm的直线上划记相应刻度以表示症状严重程度
0cm(
0
)
10cm(
10
)
3. 您鼻塞的情况为（过去24h）
无
有意识吸气时感觉鼻塞
间歇性或交替性鼻塞
几乎全天张口呼吸
4. 您流涕的情况为（过去24h）
无
轻度，仅流至前鼻孔
中度，倒流至口咽
重度，难以忍受影响生活
5. 您鼻痒的情况为（过去24h）
无
偶尔
经常
频繁
6. 您喷嚏的情况为（过去24h）
无
1-2个/天
3-4个/天
5个以上/天
7. 鼻伴随症状总评分（TNNSS）（过去24h）
无（0分）
有（1分）
鼻涕从咽部流过
流泪
鼻或眼部瘙痒
头痛
耳痒
咽痒
嗅觉减退
8. 你的鼻塞症状有多少次？（过去2周）
没有
几乎没有
有时
经常
非常频繁
9. 你打喷嚏有多少次？（过去2周）
没有
几乎没有
有时
经常
非常频繁
10. 你流眼泪有多少次？（过去2周）
没有
几乎没有
有时
经常
非常频繁
11. 你的睡眠是否受鼻部或其他过敏性症状的影响？（过去2周）
没有
有一点
有时
较频繁
一直
12. 由于你的鼻部或其他过敏症状，使你有多少次主动的去避免接触过敏原（如：猫、狗、花粉）？（过去2周）
没有
偶尔
经常
频繁
一直
13. 你的鼻部或其他过敏症状控制的怎么样？（过去2周）
完全控制
控制的非常好
有时控制住
控制住一点点
没有得到控制
14. 您的过敏性鼻炎对您的工作/个人活动有影响吗？（过去2周）
没有
很少
经常
非常
持续性地
15. 您的过敏性鼻炎使你烦恼吗？（过去2周）
没有
很少
经常
非常
持续性地
16. 您的过敏性鼻炎干扰睡眠吗？（过去2周）
没有
很少
经常
非常
持续性地
17. 您需要使用医生处方之外的其他治疗方法来治疗过敏性鼻炎吗？（过去2周）
没有
共1-2次
1次/周
2-3次/周
≥4次/周
18. 您如何评价您的过敏性鼻炎？（过去2周）
完全控制
良好控制
部分控制
稍微控制
完全没有控制
19. 您鼻痒的情况为
无
偶尔痒感
频繁发痒
持续痒感难忍
20. 您鼻塞情况为
无
轻微堵塞
明显堵塞，间歇口呼吸
完全堵塞，持续张口呼吸
21. 您流涕情况为
无
少量，≤4次/日
中等量，5-10次/日
大量，>10次/日
22. 您喷嚏情况为
无
1-3次/日
4-6次/日
≥7次/日
23. 您便溏情况为
无
偶有便溏
频繁便溏
长期腹泻
24. 您脘痞情况为
正常
偶有脘痞
经常脘痞
长期脘痞
25. 您食欲降低情况为
无
偶有食欲不振
食入即饱
长期无饥饿感
26. 您容易感冒情况为
≤1次/年
≤3次/年
外感≤5次/年
外感＞6次/年
27. 您乏力情况为
无
劳累后轻度乏力，稍休息后缓解
劳累后乏力明显，需长时间休息缓解
日常活动即感乏力，难以缓解
过敏性鼻炎急性发作及合并用药情况
28. 既往2周是否有过敏性鼻炎急性发作
有
无
29. 既往2周过敏性鼻炎急性发作频次（次/周）
30. 既往2周鼻炎急性发作及药物使用情况
31. 疗程期间您有无服用其他药物（除治疗过敏性鼻炎的药物）
有
无
32. 您服用的其他药物是
标本留用备注
33. 是否留用生物学标本（非强制：血清+鼻拭子）
是
否
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