老年人填写
第一部分：一般资料
您的性别
男
女
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80及以上
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
您的身体情况
非常健康
比较健康
一般
比较不健康
非常不健康
第二部分：生活质量
1. 总体来讲，您的健康状况是:
非常好
很好
好
一般
差
2. 跟一年以前比，您觉得您现在的健康状况是:
比1年前好多了
比1年前好一些
跟1年前差不多
比1年前差一些
比1年前差多了
3. 以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?（限制很大-1，毫无限制-3）
重体力活动。如跑步、举重、参加剧烈运动等:
1
2
3
适度活动。如移动一张桌子、扫地、快步走等:
1
2
3
手提日用品。如买菜、购物等:
1
2
3
上几层楼:
1
2
3
上一层楼:
1
2
3
弯腰、屈膝或下蹲:
1
2
3
步行 1500m 以上的路程:
1
2
3
步行 1000m 的路程:
1
2
3
步行 100m 的路程:
1
2
3
自己洗澡或穿衣:
1
2
3
4．在过去 4 个星期里，有多少时间您的工作和日常活动因为身体健康的原因而出现以下这些问题?（所有时间-1，没有减少时间-5）
减少了多少工作或其他活动时间:
1
2
3
4
5
有多少时间您想做的事没做成:
1
2
3
4
5
有多少时间您的工作或活动受到限制:
1
2
3
4
5
有多少时间您完成工作或其他活动有困难（比如需要额外的努力）:
1
2
3
4
5
5．在过去 4 个星期里，有多少时间您的工作和日常活动因为情绪的原因（如感觉压抑或忧虑）而出现以下这些问题?（所有时间-1，没有减少时间-5）
减少了多少工作或活动时间:
1
2
3
4
5
有多少时间您想做的事没做成:
1
2
3
4
5
有多少时间工作或活动不如平时仔细:
1
2
3
4
5
6．在过去 4 个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或团体的正常社会交往?（完全没有影响-1，影响很大-5）
1
2
3
4
5
7. 在过去 4 个星期里，您有身体疼痛吗?（完全没有疼痛-1，极重度疼痛-5）
1
2
3
4
5
8. 在过去 4 个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?（完全没有影响-1，影响非常大-5）
1
2
3
4
5
9. 以下这些问题是关于过去 4 个星期里您自己的感觉，和发生的事，哪一条最符合您的情况。在过去的 4 个星期有多少时间出现了这种情况。（所有时间-1，没有这种感觉-5）
您觉得生活充实:
1
2
3
4
5
您觉得很紧张:
1
2
3
4
5
您的情绪非常不好，以至于什么事都不能让您高兴:
1
2
3
4
5
您的心里很平静:
1
2
3
4
5
您觉得精力充沛:
1
2
3
4
5
您觉得情绪低落:
1
2
3
4
5
您觉得筋疲力尽:
1
2
3
4
5
您是快乐的:
1
2
3
4
5
您感觉厌倦:
1
2
3
4
5
10. 在过去的 4 个星期里，有多少是时间您的身体或情绪问题影响了您的社会活动（如走亲访友）:（所有时间-1，没有这种感觉-5）
1
2
3
4
5
11. 请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况?（绝对正确-1，绝对错误-5）
我好像比别人容易生病:
1
2
3
4
5
我跟周围人一样健康:
1
2
3
4
5
我认为我的健康状况在变差:
1
2
3
4
5
我的健康状况非常好:
1
2
3
4
5
第三部分：心里繁荣量表
我的生活有目标和意义。
1
2
3
4
5
6
7
我的社交关系是富支持性和令我有所得。
1
2
3
4
5
6
7
我对日常活动又投入又感兴趣。
1
2
3
4
5
6
7
我积极为其他人得快乐和福祉作出贡献。
1
2
3
4
5
6
7
我能胜任并能够做到对我重要的事情。
1
2
3
4
5
6
7
我是一个好人，并过着好的生活
1
2
3
4
5
6
7
我对我的未来乐观。
1
2
3
4
5
6
7
別人尊重我。
1
2
3
4
5
6
7
第四部分：数字健康素养量表
我对学习网络上的健康知识或技能感兴趣
1
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3
4
5
我会查看网络推送的健康信息
1
2
3
4
5
我会主动上网查找自己需要的健康信息
1
2
3
4
5
我能理解网络健康信息的内容
1
2
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4
5
我能判断网络健康信息是否正确
1
2
3
4
5
我会通过咨询他人来判断网络健康信息的可靠性
1
2
3
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5
我能从网络健康信息中筛选出自己需要的内容
1
2
3
4
5
即使是可信的、高质量的网络健康信息，我也会仔细考虑其对我的个人情况是否适用
1
2
3
4
5
在网络上查找和分享健康信息时我会注意保护自己和他人的隐私
1
2
3
4
5
我能在网络上分享或评论健康信息资源（如转发或评论朋友圈里的健康信息等）
1
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4
5
我能参与健康论坛或在线讨论（如微信群、QQ 群健康讨论等）
1
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3
4
5
我能参与健康话题的网络投票或调查
1
2
3
4
5
我能通过网络在线问诊，向医生提供诊断所需信息（如症状描述、既往病历、健康指标等）
1
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3
4
5
我会使用健康类网站或在线平台的相关功能（如预约挂号、在线缴费、查阅电子病历等）
1
2
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4
5
我会使用电子设备记录和管理个人健康指标（如血压、心率、体重等）
1
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3
4
5
AI数字素养水平量表（1=非常不符合，2=不符合，3=一般，4=符合，5=非常符合）
我能够清楚地解释人工智能的基本概念和工作原理。
1
2
3
4
5
我了解人工智能在日常生活中的常见应用场景。
1
2
3
4
5
我能够熟练使用至少一种AI工具（如ChatGPT、DeepSeek等）完成具体任务。
1
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3
4
5
我能够根据任务需求选择合适的AI工具，并有效设计指令（提示词）。
1
2
3
4
5
我能够识别AI生成内容中可能存在的偏见或错误。
1
2
3
4
5
我能够判断AI技术在特定场景下的适用性与局限性。
1
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3
4
5
我在使用AI工具时会注意保护个人隐私和数据安全。
1
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5
我在使用AI生成内容时会注明来源，遵守学术诚信规范。
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3
4
5
我有信心能够掌握新的AI工具和技能。
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5
我认为AI技术对我的生活和工作有积极意义。
1
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3
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5
我能够利用AI工具创造新内容或解决复杂问题。
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5
我会主动反思和改进自己的AI使用方式。
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