安化县乡村留守儿童心理健康及心理关爱服务情况调查问卷

亲爱的同学：你好！本问卷旨在了解安化县乡村留守儿童的心理感受、家庭与学校支持情况，以及心理关爱服务的开展效果。问卷不记姓名，答案没有对错，也不会影响你的学习和生活。请根据自己的真实情况填写。当你不愿意回答某个问题时，可以选择“不愿回答”或停止填写。感谢你的参与！
一、个人与家庭照护情况
1. 你的性别是？
2. 你目前所在的年级是？
3. 你目前主要和谁一起生活？
4. 你的父母目前外出工作或生活的情况是？
5. 过去一年，你与外出父母面对面见面的频率大约是？
二、近两周的心理感受
6. 过去两周，你出现以下感受的频率是怎样的？
  • 总是
  • 经常
  • 有时
  • 很少
  • 从不
我感到心情轻松、愉快。
我能够安心地学习或做自己喜欢的事情。
我感到孤单，好像没有人真正理解我。
我经常担心父母、家庭或学习方面的事情。
我晚上难以入睡，或者睡觉时容易醒来。
我在上课或做作业时很难集中注意力。
我觉得自己是有价值的，也能够把事情做好。
我愿意和同学交流、玩耍或参加集体活动。
我对以前感兴趣的事情失去了兴趣。
当我难过时，我相信有人愿意听我诉说。
7. 当你心情不好或遇到烦恼时，通常会怎么做？
8. 最近一段时间，哪些事情最容易让你感到烦恼或有压力？
三、家庭、同伴与学校支持
9. 你通常多久与外出的父亲或母亲联系一次？
10. 你对自己与父母沟通情况的感受是？
11. 当你遇到生活或学习困难时，目前的照护者能否及时帮助你？
12. 你与班级同学的相处情况是？
13. 你觉得自己在学校受到关心和尊重吗？
四、心理关爱服务接触情况
14. 过去一年，你是否参加或接受过学校、村委会或社会机构提供的心理关爱服务？
15. 你参加或接受过哪些心理关爱服务？
16. 你通常通过谁获得心理关爱或心理帮助？
17. 你最初参加心理关爱服务的主要原因是什么？
五、心理关爱服务效能评价
18. 请根据你的实际体验，对接受过的心理关爱服务进行评价。
  • 非常同意
  • 比较同意
  • 一般
  • 不太同意
  • 完全不同意
我能够比较方便地了解到心理关爱活动的信息。
服务开展的时间和地点比较方便。
老师或工作人员愿意认真听我表达。
在接受帮助时，我感到自己的隐私受到尊重。
服务内容容易理解，适合我的年龄。
服务内容与我实际遇到的问题有关。
参加服务后，我更懂得如何调节自己的情绪。
参加服务后，我更愿意主动与父母、老师或同学沟通。
参加服务后，我在学习和生活中感到更加有信心。
当我再次遇到困难时，我愿意继续寻求帮助。
19. 参加心理关爱服务后，你在哪些方面感受到了变化？
20. 哪些原因可能使你不愿意参加或继续接受心理关爱服务？
六、心理关爱服务需求
21. 你最希望获得哪些心理关爱服务？
22. 你希望父母、学校或社会工作人员怎样更好地关心和帮助你？
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