关节镜保膝术前
一、基本信息
1. 您的姓名：
2. 您的年龄：
3. 您的性别：
男
女
4. 请输入您的手机号码：
5. 身高（m）：
6. 体重（kg）：
7. 患病体侧
左
右
8. 受教育程度：
小学及以下
初中
高中
大专/本科
硕士及以上
9. 是否用药
是
否
10. 是否有运动习惯
是
否
11. 下肢是否进行过手术
是
否
12. 三个月内是否进行过物理治疗
是
否
二、Kujala髌股关节评分（KPS）
13. 是否跛行
无
轻度或周期性
持续严重
14. 负重行走
完全负重没有疼痛
疼痛
疼痛严重无法负重
15. 行走情况
无限制
超过2千米
可行走1-2千米
无法行走
16. 爬楼梯
无困难
上楼梯轻微疼痛
上下楼梯时都疼痛
不能爬楼梯
17. 下蹲
无困难
下蹲多时疼痛
每次下蹲时都出现疼痛
部分负重时可以下蹲
不能下蹲
18. 跑步
无困难
超过2千米出现疼痛
开始跑时轻微疼痛
严重疼痛
不能跑步
19. 跳跃
无困难
有轻微困难
持续疼痛
不能跳跃
20. 膝关节屈曲久坐
无困难
久坐后疼痛
持续疼痛
疼痛迫使膝关节暂时伸展
不能够屈曲久坐
21. 静止疼痛
无
轻微或偶尔
影响睡眠
经常严重疼痛
持续严重疼痛
22. 肿胀
无
劳累后严重
日常活动后出现
每天晚上出现
持续存在
23. 髌骨活动时异常疼痛后（髌骨半脱位）
无
体育活动时常疼痛
日常活动时常疼痛
术后出现一次髌骨脱位
髌骨脱位超过两次
24. 大腿萎缩
无
轻微
严重
25. 屈膝受限
无
轻度（受限＜5°）
严重（受限＞5°）
三、Lysholm膝关节评分
26. 关节不稳
从不打软
体育运动或其他剧烈活动中罕有不稳
体育运动或其他剧烈活动中时有不稳（或不能参加）
日常生活活动中偶有发生
日常生活活动中经常发生
每步均不稳
27. 是否有跛行
无
轻微或偶尔
持续严重
28. 爬楼梯
无困难
有轻微困难
一次只能上一级台阶
不能
29. 膝关节是否有关节绞锁
无
有卡的感觉但无绞锁
偶然发生绞锁
经常发生绞锁
体检关节已绞锁
30. 疼痛
无
剧烈活动中有时轻微疼痛
剧烈活动中显著疼痛
走2公里后或以上显著疼痛
走2公里以内或后显著疼痛
持续疼痛
31. 是否需支撑物负重
不需要
需用手杖或拐杖
不能负重
32. 肿胀
无
剧烈活动发生
日常活动发生
持续
33. 下蹲
没问题
稍有影响
不能超过90度
不能
四、KOOS评分
（一）疼痛
34. 您膝关节疼痛发作的频率？
从不
每月
每周
每天
持续
35. 标题
不疼
轻度
中度
重度
极度
上一周您在以下动作时疼痛的剧烈程度是？
膝关节扭转或是旋转
膝关节完全伸直
膝关节完全屈曲
在平整的路面上行走
上或下楼梯
夜间睡眠
坐着或平躺
直立
（二）症状
36. 是否可以完成以下动作？
没有
很少
有时
经常
总是
您能完全伸直膝关节吗
您能完全弯曲膝关节吗
37. 是否有以下症状？
没有
很少
有时
经常
总是
您的膝关节有肿胀吗
在您的膝关节活动时，你感觉到摩擦、听到弹响或者其他声音吗
在您的膝关节活动时，是否会卡住不动
（三）日常生活能力
38. 在过去1周，由于您的膝关节问题造成的，做以下运动的困难程度？
不疼
轻度
中度
重度
极度
下楼
上楼
从坐位起立
站立
弯腰从地上捡东西
在平地上行走
上、下汽车
购物
穿袜子
起床
脱袜子
往床上躺
进入浴缸
坐下
上厕所
较重的家务活（搬重物、擦地板等）
较轻的家务活（烧饭、吸尘等）
（四）休闲运动功能
39. 在过去1周，由于您的膝关节问题造成的，做以下运动的困难程度？
不疼
轻度
中度
重度
极度
下蹲
跑步
跳跃
以患肢支撑扭转
跪地
（五）生活质量
40. 您经常意识到膝关节问题吗？
从无
每月一次
每周一次
每天一次
始终
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