留守儿童心理健康调查问卷
1. 1.你的性别
A.男生
B.女生
2. 你的年级
A.1-3年级
B.4-6年级
C.初中阶段
3. 您和父母一起生活的时间截至目前
A.一直一起生活
B.到5岁
C.到10岁
D.到15岁
E.几乎没一起生活过
4. 父母外出务工后，您主要和谁生活
A.祖父母
B.外祖父母
C.其他亲戚
D.自己生活
5. 父母外出务工情况
A.双亲常年外出
B.父亲/母亲单方外出
C.父母均在家务农生活
6. 你平均多久和父母视频/见面一次
A.每天
B.每周1-2次
C.每月1-2次
D.半年及以上
7. 独处时，你的心理状态通常是
A.开心放松
B.平淡无感觉
C.孤单失落
D.焦虑自卑
8. 遇到不开心的事，你会选择
A.和家人朋友倾诉
B.自己默默消化
C.发脾气发泄
D.憋在心里不愿
9. 你是否经常感到自卑、害怕被同学冷落
A.从未
B.偶尔
C.经常
D.总是
10. 你希望获得哪些心理陪伴帮助（可多选）
A.专人谈心疏导
B.趣味心理课堂
C.集体团建活动
D.学业压力疏导
11. 你在学校的人际交往状态
A.朋友较多，相处融洽
B.有固定好友，圈子较小
C.很少交朋友，比较孤僻
12. 您觉得和同学相处时
A.很愉快，能很好融入
B.比较愉快,但有时有小矛盾
C.不太愉快,经常发生矛盾
D.感觉被孤立
13. 平时课余时间，你最喜欢的艺术活动是？
A.绘画画画
B.唱歌音乐
C.舞蹈
D.手工制作
E.都不喜欢
14. 你平时是否有机会参加画画、音乐、手工等艺术课程/活动?
A.经常有
B.偶尔有
C.很少
D.完全没有
15. 你之前有没有看过心理绘本、图画故事书?
A.经常看
B.偶尔看过
C.只听过
D.从来没有看过
16. 如果有色彩丰富、有小故事的心理绘本，你愿意阅读吗
A.非常愿意
B.愿意
C.一般
D.不愿意
17. 对于未来您
A.充满信心，有明确目标
B.比较乐观，走一步看一步
C.有些迷茫，不知道未来怎样
D.很悲观，觉得没什么希望
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