ACEs(不良童年经历)调查问卷\n
问卷说明:本次问卷旨在了解童年期相关经历情况,所有答案仅用于研究/调研分析,严格保密个人信息,无对错之分,请根据自身实际情况如实作答。问卷预计占用3-5分钟,感谢您的配合与支持。
请您回忆18岁前成长经历,单选
(说明:经常=发生4次及以上;偶尔=发生1-3次;从未=无相关经历)
1. 18岁前,是否经历过父母/监护人经常争吵、打架,或家庭氛围长期冷漠、紧张?
经常
偶尔
从未
记不清
2. 18岁前,是否被父母/监护人、其他家人经常辱骂、贬低、恐吓,或被当众羞辱?
经常
偶尔
从未
记不清
3. 18岁前,是否被父母/监护人、其他家人经常体罚(如殴打、推搡、关禁闭等),或任何形式身体上的伤害?
经常
偶尔
从未
记不清
4. 18岁前,是否经历过非自愿的身体接触、性暗示或性侵害(如抚摸您的身体,或者让您抚摸对方的身体,或者让您与对方的生殖器接触)?
经常
偶尔
从未
记不清
5. 18岁前,父母/监护人是否有一方或双方长期酗酒、吸毒,或有其他成瘾行为?
经常
偶尔
从未
记不清
6. 18岁前,父母/监护人是否有一方或双方患有严重精神疾病,且未得到有效照料?
经常
偶尔
从未
记不清
7. 18岁前,是否经历过父母/监护人离异、分居,或一方/双方突然离世?
是
否
记不清
8. 18岁前,是否曾被父母/监护人遗弃,或被送养、寄养在非亲属家庭?
经常
偶尔
从未
记不清
9. 18岁前,家人中是否有人曾入狱、被拘留,或有过刑事犯罪记录?
是
否
记不清
10. 18岁前,是否经常处于温饱不足、无固定住所,或缺乏基本生活照料的状态?
经常
偶尔
从未
记不清
11. 18岁前,是否曾目睹家人、亲密者遭受身体暴力、性暴力,或其他形式的伤害?
经常
偶尔
从未
记不清
12. 18岁前,是否有过被学校同学长期欺凌(身体、语言、社交孤立等)的经历?
经常
偶尔
从未
记不清
13. 认为童年期的经历是否对现在的你产生了影响(如性格、情绪、人际关系、生活状态等)?
影响极大
有一定影响
影响较小
无任何影响
无法判断
14. 若有影响,这种影响更多是正面的还是负面的?
以正面为主
正面与负面相当
以负面为主
无明确倾向
无法判断
问卷结束:再次感谢你抽出宝贵时间完成本次问卷,你的回答对我们至关重要!
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