小、中班调查问卷

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1. 你的性别：
2. 2. 你的年龄：______岁
3. 你现在上几年级？
4. 4. 你的家庭住址：______省______市______县（区）______乡（镇）______村
5. 5.你的监护人联系方式：联系方式1：____________ 联系方式2：____________
6. 你和谁一起生活？（可多选）
7. □ 其他亲戚 □ 自己住 □ 其他：________
7. 你的父母外出务工情况：
8. 父母外出务工的时间大约是多久？
1. 生病时，去医院方便吗？
3. 你每天看电视或玩手机的时间大约是？
4. 放学后，你经常做什么？（可多选）
1. 你每天完成作业大概需要多长时间？
2. 写作业时，有人帮你辅导吗？
3. 您是否参加过课外辅导班或兴趣班？
4. 您参加课外辅导班或兴趣班的主要原因是？（可多选）
5. 你最喜欢的科目是？
6. 学校里有图书室吗？
7. 你家里有课外书吗？大约有多少本？
1.您是否经常感到孤独？
2. 当你不开心时，你会怎么做？（可多选）
3. 你有特别好的朋友吗？
4. 您是否愿意与他人分享自己的心事？
5. 您是否有被同学欺负或孤立的经历？
6. 你在学校遇到困难（比如被欺负），会告诉老师吗？
7你希望老师或家长多关心你哪方面？（可多选）
8. 您对未来的生活有明确的规划吗？
1. 长大后，你想做什么工作？
2.为了实现这个梦想，你现在打算做什么？
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