关于农村地区养老现状及需求的调查问卷

尊敬的受访者：
您好！本问卷旨在了解农村地区老年人的养老现状及实际需求，为改善农村养老服务提供参考依据。问卷采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，请您根据真实情况放心填写。衷心感谢您的支持与配合！

第一部分基本信息

1. 您的性别:

男女

2. 您的年龄:

60岁以下 60-70岁 71-80岁 81岁及以上

3. 您所在的区（县）是

4. 您的居住情况:

独居与配偶同住与子女同住其他（请注明）

5. 您的身体状况（自理能力）:

完全自理（生活不需他人帮助）半自理（部分活动需辅助，如洗澡、穿衣）不能自理（长期卧床或需全程照护）

6. 您的主要经济来源:

务农收入务工收入子女赡养政府补贴（如养老金/低保/五保等）其他（请注明）

7. 您的文化程度:

未上过学小学初中高中及以上

第二部分养老现状调查

8. 您目前的主要养老方式是:

完全依靠自己或配偶子女赡养村集体提供的养老服务社会养老机构（如养老院）村民互助养老其他（请注明）

9. 您是否知道本村或附近有养老服务设施（如幸福院、助餐点、活动室等）?

知道，且使用过知道，但未使用过不知道

10. 您对当前所使用或接触到的养老服务设施（如幸福院、助餐点、活动室等）是否满意?

非常满意比较满意一般不满意非常不满意

11. 您或家人是否接受过政府或社会组织提供的关爱服务（如定期上门巡访、探视、电话问候等）?

经常接受偶尔接受从未接受过

12. 您认为目前本村或乡镇在养老服务方面最需要增加或改善的是?（可多选）

助餐服务（如老年食堂）助医服务（如上门看病、健康体检）助洁服务（如打扫卫生、洗衣）文体娱乐活动适老化改造（如扶手、防滑、无障碍）紧急求助设施（如一键呼叫）其他（请注明）

13. 您或家庭在养老方面面临的主要困难是（可多选）:

经济压力大子女外出务工，缺乏照料医疗资源不足缺乏适老化设施（如无障碍改造）精神文化生活匮乏其他（请注明）

第三部分需求层次分析

14. 您目前的饮食是否满足日常营养需求?

完全满足基本满足偶尔不足经常不足

15. 您是否方便获得医疗服务（如村卫生室、乡镇医院）?

非常方便比较方便不太方便非常困难

16. 您认为当前居住环境（如房屋安全、水电设施）是否适合养老?

非常适合一般不太适合急需改善

17. 您目前的经济收入/经济供养能否负担日常开支?

能，且有余基本能维持有一定困难十分困难

18. 您是否担心未来因疾病或意外导致的经济压力?

非常担心有些担心不担心

19. 您是否参加了以下社会保障?（可多选）

城乡居民养老保险新农合医疗保险无其他（请注明）

20. 您认为农村养老服务最需要加强哪方面保障?

医疗保障经济补贴居住安全法律权益

21. 如您为失能或半失能老人，目前的日常照料状况如何?

很好较好一般较差无人照料不属于失能/半失能人员

22. 您平时与子女/亲属的联系频率如何?

每天联系每周联系每月联系很少联系

23. 您平时与邻居或村民之间的往来频率如何?

每天往来每周往来每月往来很少往来

24. 您是否参与村庄集体活动（如节日聚会、广场舞等）?

经常参与偶尔参与不参与

25. 您是否感到孤独?

经常有时很少从不

26. 您是否觉得自己的意见和需求被家人或社会重视?

非常重视一般不太重视完全忽视

27. 您希望以何种方式参与家庭或社区事务?

家庭决策村务监督文化活动组织不需要参与

28. 您是否有机会继续学习新技能或参与兴趣爱好活动?

有充足机会偶尔有机会几乎没有完全无机会

29. 您是否希望发挥余热（如传授经验、参与志愿服务）?

非常希望有条件可尝试不需要

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