老年慢性病患者营养饮食、健康行为及心理关怀行为的调查问卷

尊敬的爷爷/奶奶
    欢迎您参与本课题的研究项目。本次调查对象为60岁以上的老年慢性病人群，以无记名方式进行，请放心回答。本问卷仅用于科学研究，我们会高度保密，不会以任何原因和目的透露给他人。本研究的目的是了解您的营养饮食、健康行为及心理关怀行为现状。填写本问卷大约花费10分钟左右，请根据您目前的真实情况作答，选项内容无好坏对错之分，感谢您的配合！
1. 参与调查者知情同意书
    “我已被告知研究的背景、目的、步骤、风险及获益情况。我有足够的时间和机会进行提问，我对问题的答复很满意。我也被告知，当我有问题、想反映困难、顾虑、对研究有建议，或想进一步获得信息，或为研究提供帮助时，应当与谁联系。我已经阅读这份知情同意书，并且同意参加本研究。我知道我可以在研究期间任何时候无需任何理由退出本研究。”
2. 调研学生所在的组别
3. 您的性别：
4. 您的年龄：（周岁，填数字，如63）
5. 您的文化程度
6. 您的婚姻配偶状况：
7. 您的工作状态：
8. 您的居住方式：
9. 您的居住地：
10. 您的子女个数：
11. 您的家庭经济情况：
12. 您被诊断的慢性疾病有：（可多选）
13. 您被诊断的慢性疾病的数量
14. 您最主要慢性病的确诊时长：（如有多个疾病，选病程最长或影响最大的）
15. 您目前长期服用的药物种类：（注：医生开具的长期用药，不含偶尔服用的感冒药等）
16. 您过去1年去医院就诊次数：（含体检、取药、复诊等）
17. 您的吸烟情况：
18. 您的饮酒情况：
19. 您的睡眠情况：
20. 您平时的锻炼情况（如散步、太极拳等）：
21. 请根据您平时的实际情况作答：
  • 完全没信心
  • 比较没信心
  • 一般
  • 比较有信心
  • 非常有信心
A1.躺在床上,感觉身体放松
A2.躺在床上,感觉精神放松
A3.躺在床上,不去想其他的事情
A7.夜晚睡得不好,醒来后也不觉得心烦意乱
A9.不让一个糟糕夜晚的睡眠来影响日常活动
A4.晚上能在30分钟内入睡
A5.夜间醒来次数小于3次
A6.夜间醒来后15分钟内可以继续入睡
22. 在日常生活中，您对以下主动健康行为的执行情况如何？请根据您的实际情况进行选择。
  • A.完全做不到
  • B.基本做不到
  • C.一般
  • D.基本做到
  • E.完全做到
B1定期体检
B2定期自我检测血压
B3定期自我检测血糖
B4定期自我检测体重
B5定期进行心理健康测评
B6主动就医
B7合理用药
B8进行有规律的体育锻炼
B9起居有规律
B10饮食有节制
B11戒烟限酒
B12乐观面对生活
B13正确处理焦虑、压抑等负面情绪
B14阋读健康相关书籍或文章
B15观看或收听健康讲座、视频
B16咨询医务人员健康相关问题
23. 请根据您的平时情况，选择最贴近您实际情况的选项。
  • 从来没有(1)
  • 偶尔(2)
  • 有时(3)
  • 经常(4)
  • 经常有(5)
C1.当我经历困难时，我会给自己所需要的关怀和温柔。
C2.当我遇到困难时，我会对自己持批评和不赞同的态度。
C3.当我经历困难时，我会认为其他人也经历过类似的困难。
C4.当我经历困难时，我会觉得自己是唯一受苦的人。
C5.当我遇到令人痛苦的事情时，我会保持冷静和平衡的心态。
C6.当我遇到令人痛苦的事情时，我会过度沉浸在自己的情绪中。
C7.当我经历困难时，我会对自己持友善和理解的态度。
C8.当我经历困难时，我会觉得自己很失败。
C9.当我经历困难时，我会提醒自己，很多人都有类似的感受。
C10.当我经历困难时，我会觉得自己被孤立、被排斥。
C11.当我遇到令人痛苦的事情时，我会试着用开放的心态去面对。
C12.当我遇到令人痛苦的事情时，我会陷入其中，无法自拔。
加油，还剩一点点哦。
24. 您的食欲:
25. 进食时的饱腹感:
26. 进食时食物的味道:
27. 平均每天实际进食次数:
28. 请根据您的实际情况作答：
  • 是
  • 否
D1与半年前相比，吃硬的食物更困难
D2喝茶或喝汤会被呛到
D3是否使用假牙
D4经常感到口腔干燥
D5过去一年，外出次数是否减少
D6能够咀嚼硬食物，比如鱿鱼干、泡菜
D7每天至少刷牙两次
D8每年至少看一次牙医
29. 请根据您的实际情况作答：
  • 非常担心
  • 担心
  • 一般
  • 不担心
  • 非常不担心
E1.治疗会加重个人和家庭的经济负担
E2.现在采取的治疗方案医疗费用太高
E3.花了钱，却达不到预期的治疗效果
E4.治疗费用造成较大的经济压力
E5.治疗过程中会出现其它并发症
E6.治疗的副作用会损害身体健康
E7.药物对自己病情无效或效果不好
E8.诊疗措施（特殊检查、治疗操作）损害身体
E9.治疗过程中会出现差错（打错针、发错药等）
E10.害怕医护人员不尊重或侮辱自己
E11.医院环境及氛围会影响自身心理状态
E12.家人因长期照顾自己而出现厌倦情绪
问卷已填写完毕，感谢您的配合。祝您身体健康、笑口常开、万事胜意！
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