居民呼吸系统健康状况调查问卷
第一部分 基本信息
1. 您的性别
A.男
B.女
2. 年龄
A.18‑35岁
B.36‑50岁
C.51‑65岁
D.65岁以上
3. 文化程度
A.未上过学
B.小学
C.初中
D.高中及以上
4. 日常主要职业
A.务农
B.外出务工
C.家务
D.退休
E.其他
5. 本人是否长期吸烟
A.从不吸烟
B.偶尔吸烟
C.长期吸烟
6. 家中是否存在二手烟（家人长期吸烟）
A.没有
B.偶尔接触
C.长期被动吸烟
第二部分 生活居住环境（呼吸道疾病重要诱因）
7. 冬季取暖方式
A.空调/电取暖
B.煤炭
C.柴火、秸秆焚烧取暖
D.其他
8. 日常做饭方式
A 燃气灶（配备油烟机）
B.柴火土灶台，无排烟设备
C.其他
9. 家中是否饲养家禽、牛羊等家畜
A.不饲养
B.少量饲养
C.大量饲养，日常频繁接触
10. 平时是否长期接触扬尘、农药粉尘、焚烧垃圾烟气
A.几乎没有
B.偶尔接触
C.长期接触
第三部分 呼吸道身体症状情况
11. 近一年内，是否反复咳嗽（秋冬季节明显加重）
A.从不
B.偶尔感冒咳嗽
C.常年反复咳嗽
12. 是否经常咳痰，晨起痰多
A.无
B.偶尔有痰
C.每日咳痰
13. 干活、上坡快走时，是否胸闷、气短、喘气费力
A.没有
B.剧烈活动才会气喘
C.轻微活动就呼吸不畅
14. 夜间睡眠时，有无打鼾严重、睡觉憋气、呼吸暂停
A.没有
B.偶尔
C.经常出现
15. 是否患有过敏性鼻炎，换季频繁打喷嚏
A.无
B.偶尔发作
C.常年患病
16. 已经确诊的肺部相关疾病（可多选）
A.无任何肺病
B.慢性支气管炎
C.哮喘
D.慢阻肺、肺气肿
E.肺炎
F.其他
第四部分 居民健康认知情况
17. 长期咳嗽不舒服，您一般如何处理？
A.置之不理，硬扛过去
B.自行买药服用
C.前往乡镇卫生院检查
D.去县级医院就诊
18. 感冒咳嗽时，是否会自行服用抗生素药物
A.从不乱吃
B.经常自行买药吃
19. 您是否知晓秸秆烟雾、厨房油烟、二手烟会损伤肺部
A.完全不了解
B.听说过，但不在意
C.清楚危害，平时会规避
20. 您是否听说过肺功能筛查检查
A.从未听过
B.听过，但从未做过
C.已经做过肺功能检查
21. 是否了解雾化治疗、家庭氧疗、肺部康复锻炼等呼吸治疗手段
A.完全不了解
B.听说过，不了解用法
C.了解相关康复方式
第五部分 就医需求及健康服务意愿
22. 身体出现呼吸不适，优先就医地点
A.不就医
B.乡镇卫生院
C.县城医院
D.省市级医院
23. 如果确诊慢性肺部疾病，能否坚持家庭氧疗、雾化等长期治疗
A.不愿意治疗
B.断断续续治疗
C.遵从医嘱坚持治疗
24. 是否愿意参加肺部健康科普宣讲，学习排痰、呼吸训练方法
A.不愿意
B.可以听听
C.愿意积极学习
25. 您是否希望本地开展免费肺功能筛查服务
A.不需要
B.无所谓
C.非常需要
26. 针对呼吸道疾病预防，您还有哪些需求或者建议：__________
问卷到此结束，再次感谢您的配合！
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