无人抚养儿童学习情况及用药安全调查问卷
姓名
1、你的性别是?（ ）
A 男
B 女
2、你的年级是? ( )
A 低年级（1、2年级）
B 中年级（3、4年级）
C 高年级（5、6年级）
3、你在课前了解学习目标么?（ ）
A 非常了解
B 了解
C 不清楚
4、你课前如何预习学习目标?（ ）
A 根据目标力求弄懂新知识
B 粗略的看一遍
C 不预习
5、课堂上你喜欢怎样的学习方式?（ ）
A 老师讲，我听
B 自主学习
C 与同伴合作学习
6、合作学习时，你参与讨论的情况是:（ ）
A 踊跃参加
B 有时参加
C 没兴趣
7、一节课后，你很清楚这一节的学习目标么?（ ）
A 很清楚
B 不很清楚
C 不清楚
8、你认为哪种训练方式最易达成学习目标?（ ）
A 先练后讲
B 先讲后练
C 课后作业
9、我的成绩很好，是因为（ ）
A 上课专心，按时完成作业
B 课后自学
C 家庭辅导
D 其他
10、我成绩不够好，是因为（ ）
A 不爱学习
B 怎么努力也学不会
C 心理压力大，一考试就紧张
D 不知道如何学习(没有恰当的学习方法)
E 教师要求不严格
F 班级没有良好的学习气氛
G 与同学相处不好，人际关系差，从而影响了学习
H 其他(请写出)
11、我不爱学习，是因为( )
A 学习一点也没有意思，而且太苦
B 在现在社会里，学习没有什么用
C 上课时老师讲的内容我总是似懂非懂
D 我认为自己不是读书的料
E 我与老师的关系比较紧张
F 一次次成绩不好而丧失了信心
G 其他(请写出)
12、我努力学习，是因为( )
A 我的优秀已经是一种习惯，觉得自己必须比别人做得好
B 迫于形势才不得不学习
C 让父母高兴、有面子 D 只有好好学习才能有前途
E 对学习感兴趣 F 能体会到成功的快乐
G 其他(请写出)
13、上课时，我认为自己听课( )
A 很专心
B 有时能专心
C 老师注意了我，我就专心
D 在老师讲课精彩时我就专心
E 我很少时候能专心
14、上课时不能够专心听课，那是因为我( )
A 听不懂老师讲的课
B 跟不上老师的讲课思路
C 不喜欢这位老师
D 做小动作或思想开小差了
E 不知道怎样听课，没有养成良好的听课习惯
F 对该科知识不感兴趣
G 其它原因（请写出来）
15、我上课很专心，那是因为( )
A 只有专心听课才能学到知识更好地完成课内外作业
B 学习是快乐的，我很享受听课学习的过程
C 我很喜欢这位老师
D 能让老师更喜欢我并得到老师的夸奖
E 其它原因（请写出来）
16. 你家里平时会备一些常用药品吗?（ ）
A. 有
B. 没有
17. 你生病时，通常是谁帮你买药或带你去看医生?（ ）（可多选）
A. 自己（去药店买）
B. 自己去村卫生室
18. 你吃药前会看药品的保质期吗?（ ）
A. 每次都看
B. 有时会看
C. 基本不看
19. 你知道有些药需要饭前吃，有些需要饭后吃吗?（ ）
A. 知道，会注意
B. 知道一点，但不太注意
C. 完全不知道
20. 你曾经同时吃过两种以上的感冒药或退烧药吗?（ ）
A. 从来没有
B. 偶尔有过
C. 经常这样做
21. 你家的药品通常放在什么地方?（ ）
A. 放在高处，小朋友够不到
B. 放在抽屉或柜子里，但可以拿到
C. 随便放在桌上或床头
D. 锁起来的
22. 如果你感冒了，你会怎么处理?（ ）（可多选）
A. 自己找家里的药吃
B. 告诉家长，由家长买药
C. 去医院看医生
D. 扛着，不吃药
23. 以下哪种用药行为你认为是对的?（ ）（可多选）
A. 上次没吃完的药，这次生病可以继续吃
B. 成人药掰一半给儿童吃
C. 发烧时多吃几种退烧药好得快
D. 吃药前一定要仔细看说明书
E. 过期药不能再吃
24. 你最想了解哪些关于安全用药的知识?（可多选或填写）
A. 感冒药怎么选
B. 发烧了怎么办
C. 家里应该常备哪些药
D. 怎么识别过期药
E. 其他（请写）
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