认知障碍前期人群脑健康行为现状研究问卷

1. A1. 您的性别:
2. A2. 您的年龄:______ 岁
3. A3. 您的受教育程度:
4. A4. 您目前的职业状态:□ 在职 □ 退休 □ 无业/待业 □ 其他______
5. A5. 您目前的婚姻状况:
6. A6. 您居住的地区:
7. A7. 您目前的居住状况（可多选）:□ 与配偶同住 □ 与子女同住 □ 独居 □ 养老/医疗机构 □ 其他______
8. A8. 家庭人均月收入:
9. B1. 身高:______ cm 体重:______ kg BMI:______ kg/m²（调查员填）
10. B2. 经医生诊断的慢性病数量:
11. B3. 直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）是否有人患阿尔茨海默病或痴呆?□ 有（关系:______） □ 无 □ 不清楚
12. C1. 您平均每晚睡几小时?
13. C2. 您最近是否感觉记忆力或思考能力有变化?
14. C3. 如果后续有免费的脑健康筛查活动，您愿意参加吗?
                                                  降低痴呆风险的生活方式量表(DRRLS)
以下列出了一些日常生活方式与行为习惯的描述，请根据您的实际情况，选择最符合您情况的选项
15. 关注身体的任何异常症状
16. 向健康专业人员咨询、讨论自己的健康问题
17. 通过互联网、看电视节目或阅读报纸、杂志、健康宣传手册等来获取健康信息
18. 关注与自己身体状况相关的健康指标：如体质量、血压、血糖或血脂水平
19. 遵循一个制定好的运动计划
20. 参加高强度活动（如骑车、慢跑、游泳，每周＞75 min）
21. 参加一些中强度活动（如快走、跳舞，每周＞150 min）
22. 每周至少2 d进行力量训练（如举重、深蹲、仰卧起坐、俯卧撑）
23. 每周至少有3 d参加不同种类的体力活动或锻炼活动
24. 参加创作艺术活动（如演奏乐器、书法、绘画）
25. 每日读书写字（如阅读书籍、报纸、杂志、写日记）
26. 每天至少吃300 g新鲜蔬菜（相当于6棵手掌大小的青菜）
27. 每天至少吃200 g新鲜水果（相当于1个中等大小的苹果）
28. 每日用粗粮和杂豆（糙米、红薯、燕麦、扁豆、黄豆）替代部分精白米面
29. 每周吃新鲜鱼类至少280 g（相当于掌心大小的鱼块6块）
30. 每周吃坚果50~70 g（相当于每天一把1半瓜子或2~3个核桃）
31. 吸烟
32. 主动避免吸“二手烟”
33. 很乐意称赞别人的成功
34. 维持有意义的人际关系
35. 乐于和好朋友在一起
36. 自愿给别人关心、爱和温暖
37. 在人际网络中得到人际支持
38. 每天找一些时间放松自己
39. 接受生活中自己不能改变的事情
40. 用自己特定的方式缓解压力
41. 自我安静，避免疲劳
42. 感觉自己在积极的成长和变化
43. 相信自己的人生是有目标的
44. 对未来充满期待
45. 向自己人生的长期目标努力
46. 知道生命中什么对自己重要
                                      测量公众的痴呆预防信念水平量表（MCLHB—DRR）
请选择以下符合的选项
47. 我未来患痴呆的概率很大
48. 我感觉我将来患痴呆的概率很高
49. 我将来很有可能患痴呆
50. 在未来10年之内，我将患痴呆
51. 一想到痴呆，我就感到害怕
52. 一想到痴呆，我的心跳就会加快
53. 如果我患了痴呆，我的自我感受会发生改变
54. 一想到痴呆，我就感到厌恶
55. 对我来说，如果患痴呆将会比患其他疾病更加严重
56. 专家的信息和建议可能给我一些我从来没想过的东西，它们也许能降低我患痴呆的概率
57. 改变生活方式和健康习惯有助于降低我患痴呆的概率
58. 改变生活方式和健康习惯能让我获得很多的好处
59. 采取一个更健康的生活方式和行为有助于我预防痴呆障碍感知
60. 我太忙了，以至于没有时间来改变生活方式和健康习惯
61. 我的经济条件限制我改变生活方式和行为
62. 家庭责任使我很难改变生活方式和行为
63. 改变生活方式和行为方式会干扰我的日程安排
64. 健忘让我认为我必须改变生活方式和行为
65. 有痴呆患病风险让我认为我必须改变生活方式和行为
66. 从媒体了解到更多关于痴呆的知识让我认为我不得不改变生活方式和行为
67. 得知家人患有痴呆让我认为我必须改变生活方式和行为
68. 对我来说，身体健康是最重要的
69. 我经常思考我的健康
70. 我认为我必须注意自己的健康
71. 我关心我的健康
72. 我确信我能够改变生活方式和行为，因此我能降低患痴呆的风险
73. 我能够有所作为来降低患痴呆风险
                                                   脑健康知识评估量表(DKAS)
以下列出了一些日常生活方式与行为习惯的描述，请根据您的实际情况，选择最符合您情况的选项
74. 痴呆是衰老过程的正常部分。
75. 阿尔茨海默病是痴呆最常见的形式。
76. 人们可以从最常见的痴呆形式中恢复。
77. 痴呆不是大脑物理变化的结果。
78. 痴呆诊断后通常不需要规划临终关怀。
79. 血管疾病（血管性痴呆）是痴呆最常见的形式。
80. 大多数痴呆形式通常不会缩短人的寿命。
81. 患有高血压会增加患痴呆的风险。
82. 保持健康的生活方式不会降低患痴呆的风险。
83. 抑郁症状可能被误认为是痴呆症状。
84. 锻炼通常对经历痴呆的人有益。
85. 痴呆的早期诊断通常不会改善患者的生存质量。
86. 认知问题的突然发作是常见痴呆形式的特征。
87. 与患有晚期痴呆的人交流是不可能的。
88. 经历晚期痴呆的人通常不会对其物理环境的变化做出反应。
89. 当痴呆患者感到困惑时，纠正他们是重要的。
90. 经历晚期痴呆的人通常通过肢体语言进行交流。
91. 痴呆患者的不典型行为通常是对未满足需求的反应。
92. 药物是治疗痴呆行为症状最有效的方法。
93. 经历痴呆的人通常没有做决定的问题。
94. 在痴呆后期，运动通常受到影响。
95. 患有晚期痴呆的人可能说话困难。
96. 经历痴呆的人通常难以学习新技能。
97. 进食和饮水困难通常出现在痴呆后期。
98. 当专注于提供舒适时，晚期痴呆患者的日常护理是有效的。
                                                            感知社会支持量表(MSPSS)
1 = 完全不同意 2 = 不同意 3 = 有点不同意 4 = 中立/ 不确定 5 = 有点同意 6 = 同意 7 = 完全同意 每题仅选一个数字，所有题目均无对错之分，请选择您认为的选项
99. 当我遇到问题时，有些人会出现在我的身旁
100. 我能够与有些人共享快乐与忧伤
101. 我的家庭能够切实具体地给我帮助
102. 在需要时，我能够从家庭获得情感上的帮助和支持
103. 当我有困难时，有些人是安慰我的真正源泉
104. 我的朋友们能真正的帮助我
105. 在发生困难时，我可以依赖我的朋友们
106. 我能与自己的家庭谈论我的难题
107. 我的朋友们能与我分享快乐和忧伤
108. 在我的生活中，有些人关心着我的感情
109. 我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
110. 我能与朋友们讨论自己的难题
                                                               老年人群自我调节能力量表
以下列出了一些日常生活方式与行为习惯的描述，请根据您的实际情况，选择最符合您情况的选项
111. 我能设定一个符合自己改变需求的目标
112. 我能根据实际情况调整自己的目标
113. 我能监督自己的目标完成情况
114. 一旦我有了目标，我就能制定计划
115. 一旦我有了一个计划，我就能坚持采取行动
116. 当我遇到困难时，我能找到解决它的方法
117. 我能反思计划实施过程中存在的问题和原因
118. 我能根据实际情况调整自己的计划
119. 在完成计划的过程中，我能从错误中吸取教训
120. 我能做出一个切实可行的决策
121. 在做决策前，我能评估多种因素（如周围环境，资源及收益等）
122. 我能评估行为改变过程中出现的躯体变化（如评估运动后出现的心率变化、疲乏等症状）
123. 我能评估行为改变过程中出现的情绪变化（如评估负性情绪）
124. 我能评估行为改变过程中出现的态度变化（如评估消极态度）
125. 我能管理行为改变过程中出现的躯体变化（如管理运动后出现的心率变化、疲乏等症状）
126. 我能管理行为改变过程中出现的情绪变化（如管理负性情绪）
127. 我能管理行为改变过程中出现的态度变化（如管理消极态度）

                                                               主观认知下降问卷Q9

128. 您认为自己有记忆问题吗?
129. 您回忆3-5天前的对话有困难吗?
130. 您觉得自己近两年有记忆问题吗?
131. 下列问题经常发生吗:忘记对个人来说重要的日期（如生日等)
132. 下列问题经常发生吗:忘记常用号码
133. 总的来说，你是否认为自己对要做的事或要说的话容易忘记?
134. 下列问题经常发生吗:到了商店忘记要买什么
135. 您认为自己的记忆力比5年前要差吗?
136. 您认为自己越来越记不住东西放哪儿了吗?
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