老年人跌倒、健康技术使用及久坐情况调查

知情同意书
尊敬的参与者：
       您好!我们是南京医科大学护理学院的科研团队，诚邀您参加一项关于老年人跌倒、久坐、数字技术使用情况评估及其影响的调查研究。该研究已通过南京医科大学伦理委员会的审查。在您确认是否参与之前，请仔细阅读下列内容，以帮您更好地了解调查情况和决定是否参与。
一、研究目的
       本项目旨在评估老年人跌倒、久坐、数字技术使用情况及其影响，为进一步合理预防老年人跌倒与久坐情况提供建议。
二、研究步骤
       若您愿意参与本项研究，需要您完成:①知情同意书签名;②久坐和模型相关访谈;③跌倒和久坐情况相关量表条目填写;④一般资料表填写。
三、风险和获益情况
       每次调查会占用您大约40-50分钟时间，研究过程不会对您和您的家庭带来严重风险或伤害。参与调查可帮您了解跌倒、久坐、数字技术相关的知识，每次调查均由医护人员协助开展，可为您提供健康指导。所有调查和指导均为免费提供，不需您承担任何费用。
四、自愿和保密原则
        参加本项研究是完全自愿的，您可以拒绝参加，或在研究过程中的任何时间退出，这都不会影响您的医疗待遇与权利。如果您决定退出本研究，请与您的调查员联系。调查所获的所有数据仅作为学术研究使用，研究数据将被编码，并被保存在一个安全场所，我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人资料的隐私
五、联系方式
如果您有与本研究相关的任何问题，可以咨询现场调查员，也可以拨打如下电话联系
我们，我们将尽力为您解答联系方式:13021689882      联系人:高诗瀛
联系方式:18705175679     联系人:吴玘涵
联系地址:南京市江宁区龙眠大道101号南京医科大学
一、一般资料
请您在每题与你情况最相符的一个方框内打勾，若题目为多选题，会特别标明；若题目是填空题，请您在横线上按题目要求填写真实情况即可，选项和填写均没有对错之分。
（1）基本概况
1. 编码号
2. 社区
3. 性别
4. 年龄
5. 身高
6. 体重
7. 子女数目
8. 婚姻状况
9. 最高学历
10. 职业状况
11. 居住方式
12. 月收入
13. 医疗保险
（2）健康状况
14. 医生曾经告诉过您有以下哪些慢性病
15. 您觉得自己现在的记忆力怎么样
16. 您是否觉得自己的记忆力比大多数人差
17. 总体而言,您觉得您的健康状况怎么样
18. 与一年前相比,您如何评价现在的健康状况
19. 总的来说,你对于照顾好自己健康的能力有多大信心
20. 在过去的两周里,您感觉自己被以下症状(对任何事情都提不起兴趣/感受不到兴趣)所困扰的频率是
21. 过去12个月里,你是否曾向一个健康专家分享来自电子监测设备或智能手机上的健康相关信息
（3）健康类数字技术使用情况
以下想了解您是否拥有、是否使用过健康类数字技术。
22. 22、在过去12个月，您家里是否拥有以下健康类数字技术？
  • 是
  • 否
智能手机
老年机
数码电视机
平板电脑(如IPAD)
电脑
微信
移动健康APP
智能手环或手表
网络
其他(请补充)
23. 如其他选是，请补充填说明：
24. 在过去12个月，您是否使用过以下健康类数字技术？
  • 是
  • 否
使用智能手机就医看病或管理自己健康
使用老年机预约挂号或检查
使用数码电视机观看名医讲座等养生节目
使用平板电脑(如IPAD)就医看病或管理自己健康
使用电脑就医看病或管理自己健康
使用微信就医看病或管理自己健康
使用移动健康APP就医看病或管理健康
使用智能手环或手表就医看病或管理健康
使用网络就医看病或管理自己健康
其他(请补充)
25. 如其他选是，请补充说明：
二、跌倒相关情况
跌倒是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地面或比初始位置更低的平面上，包括身体失去平衡，如不能控制的身体晃动以及站不稳。以下想了解有关您又跌倒的认识和跌倒情况，请您根据实际情况选择和填写。
26. 在过去12个月内，请填写以下信息：您跌倒了___次？(若未跌倒填0) 跌倒时身体受伤了___次？(若未跌倒填-999) 因跌倒受伤看医生看了___次？(若未跌倒填-999)
27. 您是否对跌倒感到担忧？
28. 您害怕跌倒吗？
29. 如果害怕，您是否会因为害怕而限制任何活动？
30. 如果您在12个月内跌倒，您会感到惊讶吗？
31. 您对于自己应对跌倒的信心如何？
三、久坐情况
1. 老年人静态行为问卷
以下句子陈述了有关您上一周的静态行为活动时间，请在相应的“横线”处填写时间。
过去7天有几天？
32.
1.看电视/影带/DVD
0
7
2.使用电脑/上网(含平板、滑手机与玩游戏)
0
7
3.阅读书报杂志
0
7
4.亲友坐着聊天或讲电话
0
7
5.开车/乘坐各种交通工具
0
7
6.用餐(含三餐、吃点心、喝茶/饮料)
0
7
7.兴趣爱好(听广播、做手工、打牌下棋等)
0
7
8.小睡片刻(如：坐着打吨、睡午觉)
0
7
9.坐着工作或担任志工
0
7
10.其他活动(如：上教堂、寺庙等)
0
7
在那几天，平均一天有多久？
33. 看电视/影带/DVD
小时
分钟
34. 使用电脑/上网(含平板、滑手机与玩游戏)
小时
分钟
35. 阅读书报杂志
小时
分钟
36. 亲友坐着聊天或讲电话
小时
分钟
37. 开车/乘坐各种交通工具
小时
分钟
38. 用餐(含三餐、吃点心、喝茶/饮料)
小时
分钟
39. 兴趣爱好(听广播、做手工、打牌下棋等)
小时
分钟
40. 小睡片刻(如:坐着打吨、睡午觉)
小时
分钟
41. 坐着工作或担任志工
小时
分钟
42. 其他活动(如:上教堂、寺庙等)单次久坐时间最长为
小时
分钟
2. 长期久坐原因选择
下面是几种可能导致长期久坐的原因，请在每个选择集的三个原因中选择出您认为导致久坐最重要的的原因和最不重要的原因。您可以根据您自己内心进行选择，选项没有对错，任何选择都不会对您有任何影响。
43. 选择集1：请在下面三个与那样中选择一个最在意的原因和相对不那么在意的原因。
  • 最重要的
  • 最不重要的
B 收入情况
C 总体的健康状况
E 感觉无聊
44. 选择集2：请在下面三个与那样中选择一个最在意的原因和相对不那么在意的原因。
  • 最重要的
  • 最不重要的
B 收入情况
F 照护好自己的信心
G 与医生分享来自电子监测设备(如运动手环)/手机的健康信息
45. 选择集3：请在下面三个与那样中选择一个最在意的原因和相对不那么在意的原因。
  • 最重要的
  • 最不重要的
A 婚姻状况
B 收入情况
D 有多种慢性的疾病
46. 选择集4：请在下面三个与那样中选择一个最在意的原因和相对不那么在意的原因。
  • 最重要的
  • 最不重要的
A 婚姻状况
C 总体的健康状况
G 与医生分享来自电子监测设备(如运动手环)/手机的健康信息
47. 选择集5：请在下面三个与那样中选择一个最在意的原因和相对不那么在意的原因。
  • 最重要的
  • 最不重要的
A 婚姻状况
E 感觉无聊
 F 照护好自己的信心
48. 选择集6：请在下面三个与那样中选择一个最在意的原因和相对不那么在意的原因。
  • 最重要的
  • 最不重要的
C 总体的健康状况
D 有多种慢性的疾病
 F 照护好自己的信心
49. 选择集7：请在下面三个与那样中选择一个最在意的原因和相对不那么在意的原因。
  • 最重要的
  • 最不重要的
D 有多种慢性的疾病
E 感觉无聊
G 与医生分享来自电子监测设备(如运动手环)/手机的健康信息
50. 您最近1年内身体疼痛程度如何？
51. 最近1年内您会有腰痛/腿痛吗？
52. 孤独感短版量表
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
过去一周您觉得自己没人陪伴吗？
过去一周您觉得自己被别人忽略了吗？
过去一周您觉得自己被别人孤立了吗？
（3）日常生活活动能力
1. ADL 
下面是描述关于日常生活自理情况的一系列陈述(例如,洗澡、修饰、穿衣、用厕等),请选择陈述与您实际最接近的情况，分数越高表示自理能力越高。
53. 洗澡
54. 修饰（洗脸、刷牙、剃须、梳头）
55. 穿衣（系鞋带、扣纽扣）
56. 用厕（擦净、整理衣裤、冲水）
57. 进餐
58. 上下楼梯
59. 大便
60. 小便
61. 从床上移到椅子上再回到床上
62. 平地步行
2. IADL 下面是描述关于日常活动是否独立完成情况的一系列陈述，分数越高表示越能独立完成。
63. 使用电话
64. 上街购物
65. 食物烹调
66. 家务维持
67. 洗衣服
68. 外出
69. 服用药物
70. 处理财务的能力
三、身体活动与久坐情况 1.身体活动情况
（1）低强度的身体活动
71. 最能代表您日常生活的一周中，一般您有多少天会低强度的身体活动【不出汗，如散步、做广播操、打门球等；出薄汗，如消遣娱乐性的打排球、乒乓球、太极拳等】？
72. 在您做上述低强度身体活动的日子里，您通常会花费多长时间？
73. 您进行低强度的身体活动的主要原因：（如：买菜、接送孙子/女、赶公交等）
74. 与一年前相比，您的低强度的身体活动量
（2）至少中等强度的身体活动
75. 最能代表您日常生活的一周中，一般您有多少天会做至少中等强度的身体活动【出汗较多，如快走、跑步、以正常的速度骑自行车和按规定的速度游泳(不含举重)等】？
76. 在您做上述至少中等强度身体活动的日子里，您通常会花费多长时间？
77. 您进行至少中等强度的身体活动的主要原因：（如：太极拳、快走、跳舞、赶公交等）
78. 与一年前相比，您的至少中等强度的身体活动量
四、久坐原因排序与主观预测
79. 您觉得一般都有什么原因会让您或者让老年人长时间的坐着？你觉得这些原因中让您排个序的您会如何排布？
第一
第二
第三
80. 您估计未来一周平均每天长时间坐着的时长大约是多久？（0-24小时）
0小时(0)
24小时(24)
81. 请简要说明您估计上述时长的原因。
82. 您估计未来一周平均每天会发生长时间坐着的几率是多少？（0-100，0为不可能，100为一定会发生，数字越高代表每天会发生长时间坐着的几率越大。可参考比例尺）
0(0)
100(100)
83. 请简要说明您估计上述几率的原因。
84. 您觉得您上述预测结果的准确率可能是多少？（0-100）
0(0)
100(100)
85. 您对自己能准确预测有多大把握？
86. 请简要说明您对自己预测信心程度的原因。
87. 如果让仪器预测您未来一周平均每天长时间坐着的时长，您觉得它的结果会是多少？（0-24小时）
0小时(0)
24小时(24)
88. 请简要说明您认为仪器会得出上述结果的原因。
89. 如果让仪器预测您未来一周平均每天会发生长时间坐着的几率，您觉得它会给出多少？（0-100）
0(0)
100(100)
90. 请简要说明您认为仪器会给出上述几率的原因。
91. 您觉得仪器预测结果的准确率可能是多少？（0-100）
0(0)
100(100)
92. 您对仪器能准确预测有多大把握？
93. 请简要说明您对仪器预测信心程度的原因。
您觉得下面哪类老年人久坐时间更长/久坐几率更大？
94. 收入情况
95. 婚姻状况
96. 总体健康状况
97. 患有多种慢性疾病
98. 感到无聊
99. 照顾好自己健康很有信心
100. 与医生分享来自电子监测设备(如运动手环)/手机的健康信息
101. 请简要说明您做出上述判断的主要原因。
102. 如果让参考上述7个特征（分享健康信息、总体健康、慢性病、无聊感、自我照顾信心、收入、婚姻状况）的仪器预测您未来一周平均每天长时间坐着的时长，您觉得它给出的结果会是多少？（请填写0-24之间的数字，可参考比例尺）
0小时(0)
24小时(24)
103. 请简要说明您认为仪器会给出上述时长的原因。
104. 如果让参考上述7个特征的仪器预测您未来一周平均每天会发生长时间坐着的几率，您觉得它给出的结果会是多少？（请填写0-100之间的数字，0为不可能，100为一定会发生，可参考比例尺）
0(0)
100(100)
105. 请简要说明您认为仪器会给出上述几率的原因。
106. 您觉得参考上述7个特征的仪器给出预测结果的准确率可能是多少？（请填写0-100之间的数字，可参考比例尺）
0(0)
100(100)
107. 您对参考上述7个特征的仪器能准确预测有多大把握？
108. 请简要说明您对自己上述信心程度判断的原因。
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