（小一班）幼儿一日生活习惯调查表

本月我班重点观察幼儿在日常生活中的行为习惯及表现，请爸爸妈妈们根据幼儿在家时的表现如实填写此份问卷，感谢大家的支持和配合!

1. 1.姓名:

2. 2.班级:

3. 3.填写日期:

4. 4.一般情况下，一周中您的孩子在提醒下有几次固定的起床习惯，能按时起床(如每天早上六点到七点之间有相对稳定的起床时间)?

从不一周1-2天一周3-4天一周5-6天每天

5. 5.一般情况下，一周中您的孩子在提醒下有几次固定的就寝时间，能按时睡觉(如每天晚上9点到10点之间有相对稳定的上床睡觉时间)?

从不一周1-2晚一周3-4晚一周5-6晚每天

6. 6.一般情况下，您的孩子双休日或节假日在是否能坚持午睡?家，

不能(孩子表现亢奋，经成人的规劝安抚都不能午睡)很少能(孩子表现亢奋，经成人的规劝、安抚才能午睡)基本能(孩子经过成人的稍加规劝、安抚基本能午睡)能(孩子不需经成人的规劝、安抚能做到午睡)经常能(孩子不需经成人的规劝、安抚能自觉做到午睡)

7. 7.您的孩子在家中是否能自己折看衣服，并将衣服摆放整齐?

不能(孩子经成人的引导都不能做到)很少能(孩子经成人的引导勉强才能做到)基本能(孩子经成人的稍加引导，基本能做到)能(孩子不需经成人的引导就能做到但不巩固)经常能(孩子不需经成人的引导，能经常做到)

8. 8.您的孩子在家是否能收拾整理好自己使用的物品(如玩具、图书、学习用品等)?

不能(孩子在成人的提醒一下都不能做到)很少能(孩子在成人的提醒下才勉强能做到)基本能(孩子在成人的稍加提醒下，基本能做到)能(孩子不需经成人的提醒能做到，但不巩固)经常能(孩子不需经成人的提醒，能经常主动做到)

9. 9.您的孩子在家是否在提醒下能够做到连续看电视、手机等电子产品时间不超过20分钟

不能(孩子在成人的反复提醒下都无法做到)很少能(孩子经成人的反复提醒才勉强做到)基本能(孩子在成人的反复提醒下，基本做到)能(孩子在成人的提醒下能做到，但一不留神又会继续着电视)经常能(孩子经成人的稍加提醒或不需经成人的提醒，能做到)

10. 10.您的孩子能否在各种场合(如自己家客人家、同伴家、公共场所等)主动使用礼貌用语(如请、谢谢、不用谢、没关系等)?

不能(孩子经成人的提醒都无法做到很少能(孩子经常成人的提醒才勉强做到)基本能(孩子经成人的稍加提醒，基本做到)能(孩子不需经成人的提醒能做到，但不巩固)经常能(孩子不需经成人的提醒，能做到在各种场合主动使用礼貌用语)

11. 11.您的孩子在家进餐时，是否能做到不偏食(如喜欢吃荤菜，不喜欢吃素菜)?

不能(孩子经成人的引导都不能做到很少能(孩子经成人的引导，才能勉强做到)基本能(孩子经成人的稍加引导，基本能做到)能(孩子不需要经成人的引导，能做到)经常能(孩子不需要经成人的引导，能自觉做到，且形成习惯)

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