儿童心理健康调查问卷

1. 你的性别

男女

2. 你目前的年级

一年级二年级三年级四年级五年级六年级初中高中辍学

3. 你的父母是否长期在外务工

是，父母双方都在外是，父亲在外是，母亲在外否，父母都在身边

4. 你平时主要和谁一起生活

爷爷奶奶外公外婆父亲母亲亲戚寄宿学校其他

5. 父母多久回家看望你一次

每月每季度半年一年一年以上不确定其他

6. 我感到孤独，没有人能理解我

从不偶尔有时经常总是

7. 我想念在外地工作的父母，会因此难过或流泪

从不偶尔有时经常总是

8. 我感到焦虑或担心，如担心父母安全、担心学习、担心被同学欺负

从不偶尔有时经常总是

9. 我在学校感到开心，喜欢和同学们在一起

从不偶尔有时经常总是

10. 我有可以倾诉心事的朋友或亲人

从不偶尔有时经常总是

11. 我对自己的学习能力和成绩感到满意

从不偶尔有时经常总是

12. 我遇到困难时，愿意主动寻求老师、家长或朋友的帮助

从不偶尔有时经常总是

13. 我感到生活有意义，对未来有期待

从不偶尔有时经常总是

14. 你通常通过什么方式缓解负面情绪

玩手机看电视找朋友聊天玩耍自己闷在家里写日记画画运动和照顾自己的长辈说其它

15. 你目前最希望得到哪些方面的帮助

学习辅导心理陪伴兴趣培养其他

16. 你是否知道学校或社区有心理咨询或辅导服务

知道，且使用过知道，但未使用过不知道

17. 如果社区或学校开展心理辅导活动，如团体游戏、心理讲座、兴趣课堂，你愿意参加吗

非常愿意比较愿意一般不太愿意不愿意

18. 你目前最大的烦恼是什么？可以写学习、生活、家庭、朋友等方面

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