养老院志愿活动需求调查问卷
——您需要什么帮助，我们就尽力做什么
尊敬的长辈，您好！我们是一群想来养老院做志愿活动的大学生。为了给您提供更好的帮助，想先了解一下您的情况和需要。问卷不记名，按您心里想的说就行。非常感谢您！
一、基本情况
1.
您的年龄是?
①. 60—69岁
②. 70—79岁
③. 80岁以上
二、身体状况
2.
您身体怎么样?有没有哪里不太舒服?（可多选）
A.
身体挺好的，没什么不舒服
B.
有时候头晕、胸闷
C.
腰腿疼痛，走路费劲
D.
有一些慢性病，需要按时吃药
E.
其他身体不适:
3. 您的腿脚方便吗?
A. 腿脚还利索，行动自如
B. 能走，但走不远
C. 不太方便，需要人扶着或用拐杖
D. 基本不能自己走动
4. 您的视力怎么样?
A. 视力很好，看东西清楚
B. 有点花，看字费劲，但不影响日常生活
C. 视力不太好，需要别人帮忙看东西
5. 您的听力怎么样?
A. 听力很好，正常说话能听清
B. 有点背，大声说话才能听清
C. 听力不太好，平时需要戴助听器
三、生活与陪伴需求
6. 您现在最需要别人帮您做哪方面的事情?（可多选）
A. 买东西跑腿，比如买菜、买日用品
B. 有人陪着说说话、聊聊天
C. 外出活动，比如散步、晒太阳
D. 其他:
E. 都不太需要
7. 您觉得现在最需要改善的生活条件是什么?（可多选）
A. 房间清洁和整理
B. 饭菜种类和营养
C. 医疗照顾和健康检查
D. 娱乐活动太少
E. 其他:
F. 都不太需要
8. 您平时有什么兴趣爱好吗?（可多选）
A. 看书、看报、写字
B. 下棋、打牌、打麻将
C. 唱歌、听戏、听音乐
D. 其他:
E. 没什么特别的爱好
四、手机使用
9. 您会使用智能手机吗?
A. 会用，基本操作没问题
B. 会一点，只会打电话、发微信
C. 不太会用，想学但没人教
D. 完全不会用，也不想学
10. 您平时用手机主要做些什么?（不会用的可不答）（可多选）
A. 打电话、发微信，和家里人联系
B. 看短视频、刷新闻
C. 拍照、发朋友圈
D. 买东西、扫码付钱
E. 挂号、查公交信息
F. 其他:
五、志愿活动期望
11. 您希望志愿者经常来，还是偶尔来一次就行?
A. 希望经常来，比如每周一次
B. 隔一段时间来一次就行
C. 节假日来热闹热闹就好
D. 顺其自然，不特别期待
12. 您希望活动安排在什么时间?在什么地方?（可多选）
A. 上午
B. 下午
C. 晚饭后
D. 在我房间里就行
E. 去活动室或院子里
F. 其他:
13. 如果志愿者来，您最想和他们一起做什么?（可多选）
A. 一起聊天、讲故事
B. 一起唱歌、下棋、做手工
C. 帮我学用手机、看视频
D. 帮我做一些家务活
E. 其他:
F. 都不太需要
14. 对大学生来服务，您有什么担心或顾虑吗?（可多选）
A. 没什么担心的，很欢迎
B. 怕影响我休息
C. 怕太吵闹、不安全
D. 怕不太熟悉、不好意思
E. 其他:
六、心愿与心里话
15. 您还有什么特别的心愿或者心里话想对我们说?欢迎写在下面的横线上（可多选）
A. 想出去看看外面的变化
B. 想见见老朋友或家人
C. 想学点新东西
D. 其他:
E. 没什么特别想说的
谢谢您告诉我们这些！我们会努力做力所能及的事，希望下次见面能给您带来快乐和帮助。祝您身体健康、心情愉快！
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