儿童生长痛调查问卷\n（重庆医科大学附属儿童医院疼痛科）
1. 孩子姓名
2. 监护人姓名
3. 联系电话
4. 孩子性别为
男
女
5. 孩子的民族为
6. 孩子的出生日期
7. 孩子目前的身高/体重
8. 孩子的分娩方式
顺产
剖腹产
9. 孩子出生时的身高/体重
10. 孩子有无食物或药物过敏史
有
无
11. 孩子有无其他基础疾病
有
无
12. 您是孩子的
13. 您的年龄是
14. 您的文化水平是
小学
初中
高中
大专
本科
研究生及以上
15. 您的职业是
个体经营者
传媒/文化艺术从业人员
商业/服务业人员
公务员
医疗卫生人员
教育工作者
技术人员
工人
自由职业
无业人员
其他
16. 您的家庭人均月收入为（=家庭月总收入/家庭人口数）
小于2000/人
2001～5000/人
5001～10000/人
10001/人以上
17. 孩子父母婚姻状况（是否离异）
是
否
18. 家庭居住环境
潮湿阴冷
适中
干燥温暖
19. 家中是否有生长痛家族史
是
否
20. 家中有无其他慢性疼痛病史
有
无
21. 孩子出生后0-6月龄喂养方式为
母乳
配方奶
混合喂养（母乳+配方奶）
22. 孩子日常生活中是否补充过维生素
是（哪种维生素？）
否
23. 孩子的饮食习惯为
日常饮食模式
牛奶和奶制品
饮料
甜食
面食类（包子、馒头、面条、蛋糕、面包、饼干）
垃圾食品
富含蛋白质的食物
豆类和谷物
水果和蔬菜
24. 孩子是否存在消化道问题
消化不良
恶心、呕吐
腹痛
腹泻
便秘
肠易激综合征
其他
无
25. 孩子大便情况（几日一次大便？颜色？干/稀？粘便池？）
26. 孩子每日运动（活动）时长为多少小时？
27. 孩子每周运动频次为
小于三次
三次及以上
28. 每日平均总睡眠时长为多少小时？
29. 是否入睡困难
是（入睡时间大于30分钟）
否
30. 孩子营养状况为
31. 您认为孩子是否有以下心理情绪问题
急躁
易怒
易紧张
焦虑
注意力不集中
不合群
其他
无
32. 针对以上问题是否采取治疗措施
是（具体措施）
否
33. 您认为孩子的性格更倾向以下哪一项
内向
外向
34. 孩子对疼痛是否敏感
是
否
35. 孩子第一次发生生长痛时间为
36. 疼痛持续时间为
37. 疼痛发生频率为
38. 最近一次发生生长痛时间为
39. 疼痛最常出现时间段为
40. 疼痛是否影响睡眠
是
否
41. 疼痛部位
脚底
脚背
脚踝
小腿
膝盖
大腿
髋部
背部
上肢
肩部
颈部
头部
其他
42. 疼痛性质为
针刺样痛
酸胀痛
隐隐作痛
钝痛
撕裂样疼痛
抽痛
腿麻
描述不清楚
其他
43. 请用0-10分评估孩子疼痛程度
44. 疼痛缓解方式
热敷
揉捏
拍打
药物
其他
45. 孩子疼痛发作时是否存在以下睡眠障碍的情况
入睡困难
早醒
夜醒
睡眠不足
其他
无
46. 孩子疼痛发作时是否存在腹痛的情况
是（部位？性质？）
否
47. 孩子疼痛发作时是否有以下伴随症状
哭泣
尖叫
出汗
腿部抽筋
恶心呕吐
腹泻
四肢无力
精神萎靡
不愿意行走
疲劳
注意力不集中
其他
以上情况均未出现
48. 是否到其他医院就诊？采取的治疗措施及效果？做过哪些检查？
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