乡村巡回口腔医疗工作站
1. 1.您的年龄段是？【单选】
A. 12岁及以下
B. 13-25岁
C. 26-45岁
D. 46-65岁
E. 66岁以上
2. 2.您长期居住的地方是？【单选】
A. 乡镇中心
B. 行政村村委会附近
C. 偏远自然村
D. 城郊乡村
3. 3.您日常刷牙的频率是？【单选】
A. 每天2次及以上
B. 每天1次
C. 两三天1次
D. 很少刷
4. 4.您目前是否有口腔不适问题？【单选】
A. 有，经常牙疼
B. 有，牙龈出血/松动
C. 有，牙齿龋坏缺损
D. 基本没有不适
5. 5.您近一年内做过口腔检查吗？【单选】
A. 做过，定期检查
B. 牙疼时才去检查
C. 从没做过专门检查
D. 不记得了
6. 6.您认为自己的口腔健康状况如何？【单选】
A. 很好
B. 一般
C. 较差
D. 很差
7. 7.您家距离最近的正规牙科诊所有多远？【单选】
A. 1公里以内
B. 1-5公里
C. 5-15公里
D. 15公里以上
8. 8.您去县城/乡镇看牙最大的困难是？【单选】
A. 路程远、交通不便
B. 挂号排队久、耗时间
C. 治疗费用高
D. 不知道去哪看
9. 9.您平时获取口腔护牙知识的渠道是？【单选】
A. 手机短视频
B. 村卫生室/卫生院宣传
C. 家人朋友告知
D. 几乎没了解过
10. 10.您听说过“流动口腔医疗车/巡回诊疗车”吗？【单选】
A. 听说过，也见过
B. 听说过，没见过
C. 完全没听说过
11. 11.如果有口腔医疗车开到村口免费筛查，您会参与吗？【单选】
A. 肯定会
B. 有时间就去
C. 不一定
D. 不会去
12. 12.您能接受在移动医疗车上做基础治疗吗？【单选】
A. 完全可以
B. 简单补牙洗牙可以，复杂的不行
C. 不太放心
D. 绝对不接受
13. 13.您能接受的车上基础诊疗费用是？【单选】
A. 比医院便宜20%以内
B. 比医院便宜一半左右
C. 只接受免费筛查
D. 无所谓，方便就行
14. 14.您最需要移动医疗车提供的服务是？【多选】
A. 免费口腔检查
B. 洗牙/牙周护理
C. 简单补牙
D. 拔牙
E. 儿童涂氟/窝沟封闭
F. 护牙知识科普
15. 15.您认为乡村移动口腔医疗车最需要改进的是？【单选】
A. 增加诊疗项目
B. 降低收费价格
C. 提高医生专业度
D. 增加出诊频次
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