老年人养老服务需求调查问卷

第一部分：基本信息

1. 你的性别

男女

2. 你的年龄

60-69岁70-79岁80岁及以上

3. 你的最高学历

小学及以下初中高中/中专/技校大专本科及以上

4. 你目前的个人月收入（含退休金、子女赡养费等）

2000元以下2000-3999元4000-5999元6000-7999元8000元及以上

5. 你退休前或目前的职业

机关/事业单位人员企业职工个体经营者/自由职业者务农人员未就业/家务其他

6. 你的居住状况

独居仅与配偶同住与子女同住与子女及孙辈同住其它

7. 你的子女情况

无子女有子女，但不在同一城市有子女，在同一城市但不同住有子女同住

8. 你的自理能力

完全自理部分自理（需他人辅助）基本不能自理

9. 你是否患有以下慢性疾病

高血压糖尿病心脑血管疾病关节炎/骨质疏松呼吸系统疾病白内障/青光眼阿尔兹海默病无慢性性病

10. 你是否感到孤单

经常感到孤独有时感到孤独很少感到孤独从不感到孤独

11. 你与亲友联系的频率如何

每天联系每周2-3次每周一次每个月1-2次很少联系

12. 你目前或未来更倾向于选择哪种养老方式

居家养老（在自己家中养老，由家人提供服务）社区养老（依托社区日间照料中心、托老院等）机构养老（入住养老院、福利院等）

13. 你选择居家养老的原因是什么？（可多选）

因为经济原因，不能选择其它养老方式不愿意接受其它养老方式或没有考虑过其他方式周边缺少可替代的养老选择家里人能够提供照顾身体条件允许在家养老希望在熟悉环境中养老

14. 你选择社区养老的主要原因是什么？（可多选）

离家近，方便往返费用比机构养老低白天有人照顾，晚上可以回家能参加社交活动，不孤单有专业的日间照护服务不想麻烦子女，但又不想完全离家

15. 你最希望社区养老提供哪些服务

上门服务（生活料理，医疗护理，精神关怀）日间料理（白天托管，晚上回家享受家庭生活）社区长者食堂（解决做饭难）老年中心，老年大学社区医院提供慢病管理，康复理疗安装一键呼叫设备，防走失定位等互助养老（组织低龄老人志愿者帮扶高龄老人或同小区老人“抱团互助”）

16. 你选择机构养老的原因是什么？（可多选）

有政府费用补助没有更好的选择有熟人推荐或利弊分析受宣传或口碑影响观念上认同机构养老不想麻烦子女或家人周边缺少可替代的其它选择

17. 你选择机构养老，能接受的月费用为：

1000元以下1000-3000元3000-5000元5000元以上

18. 你获取养老服务信息的渠道是：

社区/村委会通知电视/广播报纸/宣传册子女/亲友介绍网络/手机其它

19. 你认为目前养老服务存在的主要问题时：

服务价格过高服务项目不够丰富服务质量参差不齐服务人员不专业信息获取渠道不畅其它

更多问卷复制此问卷