心理咨询来访者登记表
为了更好地为您提供心理咨询服务,请您如实填写以下个人信息,我们会严格保护您的隐私安全。
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7. 您的现暂住地
8. 您的暂住地详细街道地址
9. 您的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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10. 您目前的职业状态
在校学生
在职
待业/失业
退休
其他
11. 请上传您的近期一寸照片
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12. 您本次咨询希望解决哪方面的问题(可多选)
情绪压力问题
人际亲密关系问题
亲子家庭教育问题
职业发展问题
睡眠问题
青少年成长问题
心理创伤修复
其他心理困扰
13. 您目前感受到的痛苦程度(0分完全不痛苦,10分极度痛苦)
0分
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10分
14. 您之前是否接受过心理咨询
从未接受过
接受过1-3次
接受过4-10次
接受过10次以上
15. 您还有其他需要提前说明的情况吗
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