居家养老 + 适老化改造综合问卷
1. 个人信息
男
女
2. 年龄
60-64 岁
65-69 岁
70-74 岁
75-79 岁
80 岁及以上
3.
健康状况（可多选）
非常健康
基本健康
患慢性病（高血压/糖尿病等，可自理）
生活部分不能自理
生活完全不能自理
4.
经济来源（可多选）
退休金
子女赡养
政府补贴
积蓄
其他：______
5.
房屋类型
商品房
自建房
廉租房
其他：______
6.
楼层
1-2 层
3-5 层
6 层及以上（无电梯）
层及以上（有电梯）
平房
7.
现有安全隐患（多选）
卫生间无扶手
地面易滑
门槛高差
照明不足
无紧急呼叫装置
8.
居家环境是否已改造
否
是
已改造内容：扶手
已改造内容：防滑地砖
已改造内容：呼叫器
已改造内容：其他：
9.
优先改造区域（可多选）
卫生间
厨房
卧室
客厅
阳台/过道
10.
期待改造项目（可多选）
安装淋浴扶手
铺防滑砖
移除门槛
加装感应灯
紧急呼叫系统
适老家具（如易起身沙发）
床边装护栏
调整床高
智能设备：跌倒报警器
智能设备：智能血压计
11.
单区域改造可接受预算
1000 元以下
1001-3000 元
3001-5000 元
5000 元以上
免费
12.
可接受施工时长
1 周内
1-2 周
2 周以上
改造后维护需求：需定期检查
改造后维护需求：故障时上门维修
改造后维护需求：无需
13. 所在小区
（详细到门牌号，便于上门评估安装）
14. 联系方式
15.
科技使用困难
不会用智能门锁、手机挂号
担心智能设备不安全、容易坏
无困难
其他
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