社区居民健康素养与用药安全调查问卷
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
20岁以下
20~40岁
40~60岁
60岁以上
3. 您的职业
党政机关/事业单位
企业职工
离退休人员
个体商贩
学生
自由职业/务农
其他
4. 您的文化程度
初中及以下
高中/中专
大专/本科
研究生及以上
5. 医保类型
职工医保
城乡居民医保
异地医保
暂无医保
6. 您对公民基础健康常识(膳食、慢病、传染病预防)的掌握程度:
熟练掌握
了解大部分
略懂一点
基本不了解
7. 您是否清楚处方药与非处方药的区别
完全清楚
大致了解
偶尔混淆
完全分不清
8. 您知道高血压、糖尿病需长期规范复诊用药吗
非常清楚
知道部分内容
听说过
完全不了解
9. 您获取健康科普知识的主要渠道
社区科普讲座
手机短视频/公众号
医院医生科普
电视报纸
很少主动获取
10. 每周≥30分钟中等强度运动(快走、广场舞等)次数:
≥5次
2~4次
1次
几乎不运动
11. 日常三餐规律情况
三餐定时定量
偶尔不规律
经常不吃早饭/暴饮暴食
三餐无固定时间
12. 作息习惯:
23点前入睡
23:00~01:00入睡
凌晨1点后入睡
13. 吸烟饮酒习惯
不抽烟不喝酒
少量饮酒、不吸烟
长期吸烟或频繁饮酒
烟酒均长期过量
14. 对社区开展健康科普讲座、义诊活动频次满意度:
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
15. 对社区卫生中心全科诊疗、慢病随访服务满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
16. 对社区家庭医生签约、上门健康服务落地情况评价
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
17. 对社区疫苗接种、老年免费体检等公共卫生服务
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
18. 生病购药优先选择
社区卫生室/医院药房
正规连锁药店
网上电商购药
路边小诊所
19. 服用处方药是否严格遵从医嘱按量按时用药
每次严格遵医嘱
大部分时候遵照
不舒服就停药、自行改量
凭经验随意服药
20. 家里过期药品处理方式
投入社区过期药回收箱
随生活垃圾丢弃
存放家中继续备用
21. 自行选购非处方药时,是否仔细阅读药品说明书
每次仔细阅读
偶尔翻看
基本不看说明
22. 您是否存在多种药物叠加同吃、随意联用保健品的情况
从不会
偶尔出现
经常自行搭配用药
23. 您最希望社区重点优化哪类健康服务(多选题)
常态化健康科普
慢病上门随访
过期药品定点回收
免费测血压血糖
用药指导讲座
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