“以沙为语，温暖相伴” \n心语瓶·亲子沙盘活动调研问卷

亲爱的家长:

您好！

本次公益亲子沙盘活动由广州大德社工专业团队带领，为天河区 3-6 年级亲子家庭提供情绪疏导、亲子沟通支持。为精准匹配家庭需求、特开展本次前置调研，问卷信息仅用于本次活动专业服务，严格保密，请您如实填写，感谢配合！
1. 您的姓名
2. 您的孩子所在年级
3. 孩子的姓名
4. 家庭居住区域：天河区 ____街道
5. 本次参与亲子人数（家长___人，小孩___人）
6. 联系电话（最好是微信同号） 
 （用于活动通知，严格保密）
7. 报名渠道
8. 您日常和孩子有效深度沟通的频率？
9. 您认为当前亲子沟通存在哪些困扰（可多选）
10. 孩子近期是否存在以下情绪行为表现（可多选）
11. 孩子产生负面情绪时，通常会如何表达？
12. 您本次参与沙盘活动最想解决的问题（可多选）
13. 您是否接触过沙盘、心理绘画等心理体验类活动？
14. 您希望社工在活动中增加哪些内容？
15. 是否有需要社工提前留意的孩子特殊情况（性格内向、社交敏感、特殊行为习惯等，无则填 “无”）
16. 我已知晓本次活动为公益免费亲子沙盘体验，问卷收集信息仅用于社工提前定制活动引导方案，不对外泄露个人及家庭隐私，同意社工在活动中拍摄不含隐私信息的活动照片和视频用于公益宣传。
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