亭江镇满意度调查问卷（巡访关爱）2026第二期

尊敬的服务对象/家属:
      您好！为持续优化养老服务质量，提升服务针对性与实效性，我们特开展本次满意度调查。本问卷所有信息仅用于服务改进，恳请您根据实际体验如实填写，感谢您的支持与配合！
评估员姓名:
调查日期:
一、基础信息
1.调查对象姓名:
2.调查对象性别:
3.调查对象年龄:
4.居住类型:
5.功能状态:
6.填写方式:
二、服务情况
1. 您是否接受过上门探访服务？
2. 您家里是否安装了门磁感应设备？

3. 您接受上门探访服务的内容有哪些？

4. 您接受服务的频率是？

5.您是否愿意继续接受该项服务？

6.以下两种服务形式您更喜欢哪一种，为什么？

三、满意度评价

1.您如何评价工作人员的服务态度？

2.您如何评价服务的质量？

四、意见建议

您对养老服务的改进建议或其他诉求？

简要记录

问卷填写完毕，再次感谢您的参与！
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