健康调查问卷
1. 您的姓名
2. 您的年龄
3. 您的性别
男
女
4. 本人电话
5. 联系人姓名
6. 联系人电话
7. 民族
汉族
少数民族
8. 血型
A型
B型
O型
AB型
不详
9. RH阴性
否
是
不详
10. 文化程度
文盲及半文盲
小学
初中
高中/技校/中专
大学专科及以上
不详
11. 职业
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
专业技术人员
办事人员和有关人员
商业、服务业人员
农、林、牧、渔、水利业生产人员
生产、运输设备操作人员及有关人员
军人
不便分类的其他从业人员
12. 婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
未说明的婚姻状况
13. 医疗费用支付方式
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
新型农村合作医疗
贫困救助
商业医疗保险
全公费
全自费
其他
14. 药物过敏史
无
青霉素
磺胺
链霉素
其他
15. 暴露史
无
化学品
毒物
射线
16. 既往史疾病
无
高血压
糖尿病
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
恶性肿瘤
脑卒中
重性精神疾病
结核病
肝炎
其他法定传染病
职业病
其他
如有既往史，请在此项写明患病年限及用要情况
17. 脉搏(次/分钟)
18. 血压(mmHg)
19. 身高(cm)
20. 体重(kg)
21. 空腹血糖(mmol/L)
22. 体质指数（BMI）(Kg/m²)
23. 手术/外伤史
无
有（什么手术）
24. 家族史（直系亲属：父母，兄弟姐妹，子女）
无特殊
高血压
糖尿病
恶性肿瘤（具体是什么）
冠心病
脑卒中
25. 饮食结构
偏荤
偏素
均衡
清淡
始中
偏油腻或偏咸
26. 运动频率
几乎不
每周1-2次
每周3-4次
几乎每天
27. 你喜欢什么运动方式
28. 每天运动时长
小于30分钟
30-60分钟
大于60分钟
29. 吸烟
从不
已戒烟（戒烟多久）
偶尔吸烟
每天吸烟（每天几支）
30. 饮酒
从不
偶尔
经常（每周几天）
每天
31. 睡眠质量
好
一般
差（多梦/易醒/失眠/入睡困难）
32. 近期其他不适症状
食欲不振
反酸烧心
腹胀
便秘（＞＝3天/次）
腹泻
头晕（头痛）
胸闷（心悸）
手脚麻木（发凉）
咳嗽（咳痰）多久
呼吸困难
视物模糊
听力下降
关节疼痛
皮肤异常
体重不明原因下降
无
33. 近两周情绪
情绪平稳
易烦躁（焦虑）
情绪低落
兴趣减退
34. 压力自评
无
轻度
中度
重度
35. 注意力
集中
一般
明显下降
36. 你最关心的健康问题是什么
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