渭南市心智障碍群体托养需求调研问卷

调研单位：西安心林儒托管服务

1. 1. 学员年龄【单选】

A.14–18岁B.18–25岁C.25岁以上

2. 2. 学员情况【多选】

A.自闭症B.智力发育落后C.心智障碍D.情绪行为问题E.其他

3. 3. 意向托管类型【多选】

A.日间照料B.周托寄宿C.月托长期全寄宿D.假期短期托管

4. 4. 希望孩子重点提升的能力【多选】

A.生活自理能力（起居、内务、日常劳作）B.情绪管控、行为矫正C.社会适应、集体相处能力D.基础认知能力提升E.规则意识、自控能力F.劳动技能、职前素养培养

5. 5. 日间照料可接受月费用【单选】

A.1200元/月B.1400元/月C.1600元/月D.个人期望价位 _

6. 6. 周托寄宿可接受月费用【单选】

A.2000元/月B.2200元/月C.2400元/月D.个人期望价位 _

7. 7. 月托全寄宿可接受月费用【单选】

A.2400元/月B.2600元/月C.2800元/月D.个人期望价位 _

8. 8. 孩子成年后，您的期望方向【多选】

A.优先提升生活自理，独立生活B.习得基础劳动技能，简单就业C.机构庇护性就业、辅助就业D.长期安全托养、安心照料E.尽量融入社会正常生活F.暂无规划，先做干预成长

9. 9. 您最看重托管机构的条件【多选】

A.专业特教师资、康复干预专业B.细心耐心、踏实负责的照护C.安全规范、精细化管理D.个性化一对一成长方案E.可夜班值守、应急陪护到位

10. 10. 咨询意向【单选】

A.近期预约实地参观B.想预约短期试托体验C.先了解观望

11. 11. 家长联系电话【单行填空】

12. 请选择居住所在地:

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