中医养生与健康调查问卷（Word可直接复制全文）
封面信息
中医养生与健康调查
1. 姓名：__________ 手机号：__________ 日期：__________ 地址：________________________
一、基本情况
3. 1. 年龄：__________岁
2. 性别：
男
女
3. 基础数值
（1）身高：__________厘米；
（2）体重：____公斤(kg)
①是
②否
（4）腰围：厘米（髂前上棘和第12肋下缘连线的中点水平）
（5）血压： / ________ mmHg；
（6）血糖： mmol/L
①空腹
②餐后
③随机
4. 文化程度：
文盲
小学
初中
中专/高中/技校
大专及以上
5. 职业
①脑力劳动者（
1.干部
2.教师
3.医务工作者
4.公务员
5.会计
6.警察
7.其他）
②体力劳动者（
1.农民
2.工人
3.其他）
6. 婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
未说明
7. 居住状况：
独居
与配偶/伴侣居住
与子女居住
与父母居住
与兄弟姐妹居住
其他亲属居住
与非亲属关系的人居住
养老机构
8. 居住地：
农村
乡镇
县城
城市
9. 家庭月收入：①≤2000元 ②2001~4000元 ③4001~6000元 ④6001~8000元 ⑤>8000元
①完全不同意
②不同意
③中立
④同意
⑤完全同意
10. 医疗保险：
无
医疗救助
城乡居民医疗保险（新农合）
城镇职工医疗保险
公费医疗
长期护理保险
13. 11. 吸烟：①不吸烟 ②现在吸烟，每天吸烟________根 ③以前吸烟（已戒烟≥6个月）
14. 12. 饮酒：①不饮酒 ②现在饮酒，每周饮酒________次 ③以前饮酒（已戒酒≥6个月）
二、身体健康状况
1. 慢性病共________种（按医院诊断勾选）
①高血压
②2型糖尿病
③高甘油三酯血症（血脂异常）
④慢性肾脏病
⑤脂肪肝
⑥睡眠呼吸暂停综合征（反复打鼾、憋气）
⑦冠心病
⑧心衰 ⑨脑卒中（中风）
⑩外周动脉疾病
⑪房颤
⑫癌症
⑬骨质疏松
⑭骨关节炎
⑮1型糖尿病
⑯慢阻肺
⑰哮喘
⑱肺气肿
⑲抑郁症
⑳风湿性心脏病
㉑先天性心脏病
㉒轻度认知障碍
㉓痴呆/阿尔兹海默
㉔癫痫
㉕帕金森
㉖多发性硬化
㉗青光眼
㉘白内障
㉙黄斑变性
㉚听力损失
㉛前庭功能障碍
㉜周围神经病变
㉝类风湿性关节炎
㉞系统性红斑狼疮
㉟艾滋病
其他：
女性专属题目
①怀孕期间患妊娠期糖尿病/妊娠高血压/子痫前期？①是 ②否 ③不适用
②生育有无流产、早产？
①有1
②无1
③多囊卵巢综合征？
①有2
②无2
④绝经年龄＜40岁？
①是3
②否3
19. 2. 每天服药________种。
3. 中医体质类型：
平和质
气虚质（气不足）
阳虚质（怕冷）
阴虚质（怕热）
痰湿质
湿热质
血瘀质
气郁质 ⑨特禀质（过敏体质）
4. 慢性疼痛：持续/间歇超3个月？
无
有
22. 视觉模拟疼痛评分：________分（0=无疼痛，10=剧烈疼痛）
5. 跌倒相关
①是，共____次
②否
24. 6. 住院情况：过去12个月住院次数________次
25. 7. 睡眠质量：①较好 ②一般 ③较差（具体说明：__________）
8. 听力
①较好
②一般
③较差
①不能
②能
9. 视力
①较好
②一般
③较差
①会
②不会
10. 口腔相关
①是
②否
11. 抑郁情绪
①从来没有
②有几天
③一半以上时间
④几乎每天
12. 焦虑情绪
①从来没有
②有几天
③一半以上时间
④几乎每天
13. 肌少症自评
①无困难
②稍困难
③困难极大/无法完成
14. 活动调整（可多选）
①放慢行走/爬楼速度
②减少出行、爬楼次数
③中途需要休息
④需扶手、拐杖或他人协助
15. 日常生活自理（每项填数字：
完全依赖
部分依赖
完全自理）
做家务：；管理财务：；管理药物：；乘车出行：；购物：；打电话：
三、健康认知与信念
（一）健康素养
评分标准：1非常困难 2困难 3容易 4非常容易
1. 查找疾病治疗信息
1
2
3
4
2. 读懂药品说明书
1
2
3
4
3. 判断不同治疗方案优缺点
1
2
3
4
4. 紧急情况呼叫救护车
1
2
3
4
5. 查找心理压力、抑郁相关调节方法
1
2
3
4
6. 理解体检、血糖血压检查的意义
1
2
3
4
7. 判断自身需要接种的疫苗
1
2
3
4
8. 根据亲友建议科学防病
1
2
3
4
9. 找到冥想、运动等心理舒缓方式
1
2
3
4
10. 看懂网络、报刊健康科普信息
1
2
3
4
11. 判断饮食、运动、饮酒对健康的影响
1
2
3
4
12. 自主参与健身、运动课程
1
2
3
4
（二）健康信念
评分标准：1非常不同意 2不同意 3有点不同意 4中立 5有点同意 6同意 7非常同意
行为态度
1. 改善健康行为能带来长期益处
1
2
3
4
5
6
7
2. 追求健康是个人发展重要部分
1
2
3
4
5
6
7
3. 坚持健康生活值得投入时间精力
1
2
3
4
5
6
7
4. 我主动愿意参与各类健康促进活动
1
2
3
4
5
6
7
主观规范
5. 家人朋友鼓励我保持健康习惯
1
2
3
4
5
6
7
6. 身边人会影响我的健康选择
1
2
3
4
5
6
7
7. 我的社交圈普遍重视健康生活
1
2
3
4
5
6
7
8. 面对诱惑我能坚持健康选择
1
2
3
4
5
6
7
9. 我有能力主动养成健康行为
1
2
3
4
5
6
7
10. 我有信心应对健康管理难题
1
2
3
4
5
6
7
行为意图
11. 未来数月我计划调整健康生活方式
1
2
3
4
5
6
7
12. 我计划定期体检监测健康
1
2
3
4
5
6
7
13. 我会制定健康目标，并向亲友分享养生知识
1
2
3
4
5
6
7
自我效能感
14. 我能每周运动3次、抵抗垃圾食品诱惑
1
2
3
4
5
6
7
15. 只要我想，养成健康习惯并不难
1
2
3
4
5
6
7
16. 我可以克服坚持养生的各类阻碍
1
2
3
4
5
6
7
感知易感性
17. 我时常担心自身存在身心问题
1
2
3
4
5
6
7
18. 我感觉自身健康状态欠佳
1
2
3
4
5
6
7
19. 不良生活习惯会直接损伤健康
1
2
3
4
5
6
7
20. 我需要重视健康，预防慢性病发生
1
2
3
4
5
6
7
感知严重程度
21. 健康问题影响日常工作生活
1
2
3
4
5
6
7
22. 身体不适会给家人带来负担
1
2
3
4
5
6
7
23. 慢性病会持续影响情绪与心理状态
1
2
3
4
5
6
7
24. 慢性病会对身体造成长期损伤
1
2
3
4
5
6
7
感知好处
25. 坚持养生会让人精力充沛
1
2
3
4
5
6
7
26. 健康行为可以改善身体状态
1
2
3
4
5
6
7
27. 维持健康体重对身心益处显著
1
2
3
4
5
6
7
感知障碍
28. 我比较懒惰，不愿主动养生
1
2
3
4
5
6
7
29. 长期坚持健康习惯存在难度
1
2
3
4
5
6
7
30. 日常没有充足时间运动养生
1
2
3
4
5
6
7
31. 周边环境不方便开展健康活动
1
2
3
4
5
6
7
四、环境敏感性
评分标准：1完全不符合 2很不符合 3有点不符合 4中立 5有点符合 6很符合 7完全符合
情绪反应
1. 事务繁多时我容易慌乱
1
2
3
4
5
6
7
2. 同时做多件事会让我烦躁
1
2
3
4
5
6
7
3. 环境嘈杂、事情繁杂会心神不宁
1
2
3
4
5
6
7
4. 饥饿会严重影响情绪与专注力
1
2
3
4
5
6
7
5. 生活变动会对我造成很大影响
1
2
3
4
5
6
7
6. 多任务并行时我会感到压抑不快
1
2
3
4
5
6
7
7. 被人观察、竞争时容易紧张发挥失常
1
2
3
4
5
6
7
低感觉阈限
1. 难以忍受强光、噪音、异味、粗糙布料等刺激
1
2
3
4
5
6
7
2. 对咖啡、茶水的咖啡因格外敏感
1
2
3
4
5
6
7
3. 高分贝噪音会让我极度不适
1
2
3
4
5
6
7
4. 嘈杂、强烈刺激环境会让我烦躁
1
2
3
4
5
6
7
易兴奋性
1. 容易被他人情绪带动
1
2
3
4
5
6
7
2. 疼痛感知比普通人更强烈
1
2
3
4
5
6
7
3. 容易受到惊吓
1
2
3
4
5
6
7
4. 小时候家人评价我敏感、内向害羞
1
2
3
4
5
6
7
审美敏感性
1. 音乐、艺术容易打动我
1
2
3
4
5
6
7
2. 我能察觉环境不适并调整光线、座位改善体验
1
2
3
4
5
6
7
3. 善于感知香气、美食、音乐、艺术品的美好
1
2
3
4
5
6
7
惩罚敏感性
1. 做事严谨细致、追求完美
1
2
3
4
5
6
7
2. 极力避免犯错、遗漏事项
1
2
3
4
5
6
7
3. 刻意避开暴力影视内容
1
2
3
4
5
6
7
4. 优先规划生活，避免压力过载
1
2
3
4
5
6
7
加工深度
1. 能留意环境细微变化
1
2
3
4
5
6
7
2. 忙碌时希望独处、远离刺激
1
2
3
4
5
6
7
3. 内心想法丰富细腻
1
2
3
4
5
6
7
4. 疲惫时只想独自安静休息
1
2
3
4
5
6
7
五、健康行为
（一）中医健康行为
评分标准：1非常不重要 2不重要 3一般 4重要 5非常重要
利用中医健康资源
1. 通过网络、书籍学习中医养生知识
1
2
3
4
5
2. 参与医院、社区中医健康讲座活动
1
2
3
4
5
3. 身体不适咨询经络穴位调理方法
1
2
3
4
5
4. 定期专业针灸、推拿调理
1
2
3
4
5
5. 日常自行穴位按摩、拍打经络
1
2
3
4
5
6. 刮痧、拔罐、艾灸后注意防寒
1
2
3
4
5
药食养生
7. 熬中药避免铁、铝、铜金属器皿
1
2
3
4
5
8. 制作药膳规避食材、药材配伍禁忌
1
2
3
4
5
9. 根据四季时令选择药膳茶饮
1
2
3
4
5
10. 根据自身、亲友体质搭配药膳
1
2
3
4
5
11. 根据地域气候调整食疗方案
1
2
3
4
5
起居养生
12. 21:00-23:00（亥时）前入睡
1
2
3
4
5
13. 避免久坐、久卧、久站、久视
1
2
3
4
5
14. 坚持睡前泡脚
1
2
3
4
5
15. 居家做好防潮除湿
1
2
3
4
5
16. 使用中药香囊、悬挂艾草芳香调理
1
2
3
4
5
功法养生
17. 练习八段锦、太极拳、五禽戏等传统功法
1
2
3
4
5
18. 锻炼鼻吸口吐、均匀呼吸
1
2
3
4
5
19. 练功遵循起吸落呼、开吸合呼
1
2
3
4
5
20. 练功做到调身、调息、调心合一
1
2
3
4
5
情志养生
21. 情绪低落通过喜剧、音乐舒缓心情
1
2
3
4
5
22. 培养书法、品茶等爱好舒缓情绪
1
2
3
4
5
23. 静坐、闭目养神调节心态
1
2
3
4
5
简易养生
24. 常梳头促进头部气血循环
1
2
3
4
5
25. 干搓面部消除疲劳
1
2
3
4
5
26. 转动眼球护眼清肝
1
2
3
4
5
27. 日常叩齿固齿养肾
1
2
3
4
5
28. 唾液分多次咽下滋养肾精
1
2
3
4
5
自我与助人养生
29. 中医养生让我精力充沛、身体舒适
1
2
3
4
5
30. 养生使心态平和、情志舒畅
1
2
3
4
5
31. 养生促进人际沟通、人际关系融洽
1
2
3
4
5
32. 主动用中医视角关注亲友健康
1
2
3
4
5
33. 向他人分享中医保健理念
1
2
3
4
5
34. 向他人普及中医保健实操方法
1
2
3
4
5
（二）日常主动健康行为
评分标准：1非常不同意 2不同意 3一般 4同意 5非常同意
个体健康责任
1. 按时按量遵医嘱服药
1
2
3
4
5
2. 定期体检、自主监测健康指标
1
2
3
4
5
3. 主动看懂体检报告各项指标
1
2
3
4
5
4. 主动学习健康科普知识
1
2
3
4
5
5. 主动学习日常自我保健技能
1
2
3
4
5
6. 医嘱难以理解时主动咨询医生
1
2
3
4
5
人际关系支持
7. 突发意外时可寻求邻居、朋友帮助
1
2
3
4
5
8. 生病就医可获得家人陪同照料
1
2
3
4
5
9. 愿意向亲友倾诉内心烦恼
1
2
3
4
5
10. 乐于和亲友分享开心的事
1
2
3
4
5
营养膳食行为
11. 日常控制盐分、少吃重口食物
1
2
3
4
5
12. 减少油炸、高脂食物摄入
1
2
3
4
5
13. 少吃辛辣、过冷过热刺激性食物
1
2
3
4
5
运动锻炼行为
14. 坚持散步、球类、广场舞规律运动
1
2
3
4
5
15. 有意识减少久坐时长
1
2
3
4
5
16. 每周开展中等强度运动
1
2
3
4
5
17. 主动参与集体健身活动
1
2
3
4
5
心理压力应对
18. 时刻关注自身情绪变化
1
2
3
4
5
19. 主动疏导悲伤、愤怒、失望等负面情绪
1
2
3
4
5
20. 疲惫时主动休息、暂时抛开烦恼
1
2
3
4
5
21. 日常生活保持积极兴趣与精神
1
2
3
4
5
22. 乐观从容面对各类疾病
1
2
3
4
5
23. 伤病后能快速调整恢复状态
1
2
3
4
5
24. 可以适应患病带来的生活改变
1
2
3
4
5
六、社会支持与生活质量
（一）社会网络（勾选对应数量）
1. 每月可联系/见面的亲友：
1个
2个
3~4个
2. 可倾诉私事的亲友：
1个
2个
3~4个
3. 需要时能提供帮助的亲友：
1个
2个
3~4个
4. 每月可联系/见面的朋友：
1个
2个
3~4个
5. 可倾诉私事的朋友：
1个
2个
3~4个
6. 需要时能提供帮助的朋友：
1个
2个
3~4个
（二）社区医疗照护支持
评分标准：1完全不同意 2不同意 3中立 4同意 5完全同意
1. 本地养老、医疗福利资源充足
1
2
3
4
5
2. 生病时可获得充足照料帮扶
1
2
3
4
5
3. 能便捷联系社区照护、社工机构
1
2
3
4
5
4. 充分了解社区养老、医疗服务信息
1
2
3
4
5
5. 社区医护、社工尊重服务对象
1
2
3
4
5
（三）生活质量（近四周感受）
1. 总体健康自评：
极好
非常好
好
一般
差
2. 搬重物、打扫、打太极等中等活动受限：
很大限制
轻微限制
无限制
3. 爬楼梯活动受限：
很大限制
轻微限制
无限制
4. 身体健康导致日常工作力不从心：
会
不会
5. 身体健康限制日常活动：
会
不会
6. 情绪低落焦虑导致做事无力：
会
不会
7. 负面情绪限制工作生活：
会
不会
8. 身体疼痛对日常工作影响：
无影响
轻微
一般
较大
极大
不适用
9. 内心平静时间：
常常
大部分
很多
一半
很少
从无
10. 精力充沛时间：
常常
大部分
很多
一半
偶尔
从无
11. 心情低落压抑时间：
常常
大部分
很多
一半
偶尔
从无
12. 身心问题影响社交访友：
常常
大部分
有时
偶尔
从无
（四）心理健康（近一两周）
评分标准：1一点也不 2和平常差不多 3比平时偏重 4比平时严重 5很差
1. 头痛、头部压迫感
1
2
3
4
5
2. 心悸心慌，担心心脏疾病
1
2
3
4
5
3. 胸部憋闷不适
1
2
3
4
5
4. 手脚发麻、发抖
1
2
3
4
5
5. 睡眠质量差、失眠
1
2
3
4
5
6. 很多事情让我觉得负担重
1
2
3
4
5
7. 和家人亲友相处融洽
1
2
3
4
5
8. 对自我缺乏信心
1
2
3
4
5
9. 精神紧张、容易焦虑不安
1
2
3
4
5
10. 对未来抱有希望
1
2
3
4
5
11. 时常担忧家人亲友状况
1
2
3
4
5
12. 觉得生活毫无希望
1
2
3
4
5
关闭
更多问卷
复制此问卷