上海市南汇二中六年级（20）班家访调查问卷

尊敬的家长：

您好！我是南汇二中六年级20班的班主任。新学期即将开始，为了更好地了解孩子、开展家校共育，特设计了此份问卷。本问卷仅用于班级内部工作参考，所有信息严格保密，请您根据实际情况放心填写。感谢您对我工作的支持与配合！

温馨提示： 问卷填写约需5—8分钟，请尽量在【8月5日】前完成提交，以便老师统筹安排家访路线。如有疑问，可电话联系我。

第一部分:学生基本信息

1. 学生姓名:____________

2. 学生出生年月:____________

3. 家庭详细住址:____________

4. 家长（监护人）联系电话:____________

5. 您方便老师上门家访的时间区间是？

A. 8月10号及之前B. 8月10号之后

6. 您希望老师安排在什么时间段来家中家访？（老师将根据您的选择统筹安排，请尽量勾选您所有方便的时间）

A. 工作日（周一至周五）上午（9:00—11:00）B. 工作日（周一至周五）下午（14:00—16:00）C. 工作日（周一至周五）晚间（18:00—20:00）D. 周末（周六/周日）上午（9:00—11:00）E. 周末（周六/周日）下午（14:00—16:00）F. 周末（周六/周日）晚间（18:00—20:00）

第二部分:上学交通方式

7. 孩子上下学主要采用哪种方式?

A. 家长开车接送B. 家长骑电动车接送C. 孩子自己步行D. 孩子自己骑自行车E. 乘坐公交车F. 其他（请注明）:

8. 上学路程大约需要多长时间?

A. 10分钟以内B. 10-30分钟C. 30分钟以上

第三部分:学生身体状况

9. 孩子的身体健康状况如何?

A. 良好，无特殊问题B. 一般，有需要注意的情况（请注明）:

10. 孩子是否有以下需要老师特别关注的情况?（可多选）

A. 无特殊需要关注的情况B. 过敏史（请注明过敏原）:C. 慢性病（请注明）:D. 不能剧烈运动（需体育免修/减量）E. 其他（请注明）:

第四部分:学习状况

11. 孩子在家的学习习惯如何?

A. 能自觉完成作业，不需要督促B. 需要家长提醒才能开始做作业C. 需要家长全程监督才能完成作业D. 经常完不成作业

12. 孩子在家使用手机/平板/电脑的情况如何?

A. 能合理使用，不需要提醒B. 需要家长提醒才能控制使用时间C. 提醒后仍不听管教，沉迷电子产品D. 在家基本不玩电子产品

13. 孩子是否有固定的学习空间（如独立书房、安静的书桌）?

A. 有，环境安静无干扰B. 有，但经常被干扰C. 没有固定的学习空间

14. 孩子小学阶段的学习成绩大致处于什么水平?

A. 优秀B. 良好C. 中等D. 有待提高

15. 孩子最擅长的学科是:____________

16. 最需要帮助的学科是:____________

第五部分:家庭成员组成

17. 家庭生活结构属于以下哪种?

A. 与父母一起生活（双亲家庭）B. 与父亲一起生活（单亲）C. 与母亲一起生活（单亲）D. 与祖父母/外祖父母一起生活（隔代监护）E. 与父母、老人一起生活（三代同堂）F. 其他（请注明）:

18. 家庭人口总数:______人（含孩子本人）

第六部分:父母职业及家庭经济状况

19. 父亲姓名:__________________ 联系电话:_______________父亲职业/工作单位:_____________________

20. 母亲姓名:___________________ 联系电话:_______________母亲职业/工作单位:______________________

21. 家庭经济状况如何?

A. 较好，收入稳定无压力B. 一般，基本满足生活开支C. 比较困难，收入有限、开支紧张D. 特别困难，存在较大经济压力

22. 家庭是否属于以下特殊情况?

A. 否B. 低保家庭C. 建档立卡贫困户D. 家庭成员有重大疾病/残疾E. 其他（请注明）:

第七部分:监护人教育能力

23. 孩子的生活、教育主要由谁负责?

A. 父母双方共同B. 父亲C. 母亲D. 祖父母/外祖父母E. 其他亲戚

24. 您认为自己辅导孩子功课的能力如何?

A. 能较好地辅导各科功课B. 主要科目基本能辅导C. 只能监督完成作业，遇到难题无法辅导D. 辅导能力较弱，主要依靠课外辅导

25. 您平时通过哪些途径学习教育孩子的方法?（可多选）

A. 网络文章、短视频B. 教育类书籍C. 家长学校、专题讲座D. 与其他家长交流E. 主要凭自己的经验

26. 您平时每天大约能陪伴孩子学习或交流多长时间?

A. 1小时以上B. 30分钟至1小时C. 30分钟以内D. 几乎没有时间

27. 您希望老师在家访中重点交流哪些内容?（可多选）

A. 孩子的学习情况和提升方法B. 孩子的心理情绪、性格引导C. 亲子沟通、家庭教育指导D. 孩子的在校表现E. 孩子未来规划F. 其他（请注明）:

28. 您对班级工作有什么建议或希望老师特别关注的地方?

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