社区居民药物素养调查问卷

尊敬的女士/先生:您好,本次调研的是社区居民药物素养状况。本问卷采取完全匿名形式,所有数据仅用于学术研究,我们将严格保护您的隐私信息,确保个人资料不被泄露。本调查为匿名及自愿参与的调查,部分问卷内容可能涉及回顾您的个人经历,可能会引起短暂的不适情绪。若在填写过程中感到不适,您可以随时停止作答。如果您的问卷已经提交,由于是匿名调查的缘故,我们将无法为您寻回并撤销您完成的问卷。本研究为自愿参与。如果您同意参与本研究,您将被要求完成一份在线调查,预计填写问卷的时间约需5-10分钟。请您根据自身的实际情况如实填写问卷,非常感谢您对本次调查的支持和参与!如果您有与本次调查有关的问题,请通过以下电话与我们联系:15818997072。
1. 请问您是否愿意参加此项调查
2. 调查地点
一、一般情况调查
3. 您的年龄(岁)(18-100)
4. 您的性别
5. 您的婚姻状况
6. 您的文化程度
7. 您的工作状况
8. 您的居住地
9. 你的居住状况
10. 您的主要日常照顾者
11. 个人收入(元/月)
12. 您的医保支付方式
13. 您确诊有哪种疾病
14. 您的慢性病病程
15. 您服药种类及数量
16. 您现在每天服药的次数
17. 您服药的年限
18. 请问您这次/上次出院是否有出院带药?
19. 请问您现在每天需要服用几种药?共□种
20. 请问您是否知道您现在服用药物的名称?
21. 请问您是否知道您现在服用药物的剂量?
22. 请问您是否知道您现在服用的药物每天须吃几次?
23. 请问您是否知道您现在服用药物作用?
24. 请问您是否被告知现在服用的药物是否有副作用?
25. 请问您是否知道您现在服用的药物的副作用?
26. 请问您如果现在服用的药物有疑问,您是否知道咨询谁?
27. 您是否有时忘记服药?
28. 在过去的两周内,是否有一天或几天您忘记服药?
29. 在治疗期间,当您觉得症状加重或出现其他症状时,您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药?
30.

当您外出时,您是否有时忘记随身携带药物?

31.

昨天您服用药物了吗?

32.

当您觉得自己的症状已经好转或消失时,您是否停止过服药?

33.
您是否觉得要坚持治疗计划有困难?
34.
您觉得要记起按时按量服药很难吗?
35. 我当前的健康状况依赖于药物治疗
36. 如果停止服用药物,我的生活质量将下降
37. 如果停止服用药物,我的病情会加重
38. 我未来的健康依赖于药物治疗
39. 服用药物能够预防我的病情进一步加重
40. 必须坚持服用药物,我没有心理负担
41. 我不会担心长期服用药物导致的不良反应
42. 我了解药物的治疗目的
43. 服药并未严重影响我的生活
44. 我不会担心对药物的过于依赖
45. 您个人喜好通过何种方式获取科普信息
46. 您对药物宣教有什么好的建议?
再次感谢您的配合!
更多问卷 复制此问卷