病历管理制度培训考核

请填写姓名后开始作答，本次考试共10道多选题，总分100分，请将所有符合要求的选项全部选出。

1. 您的姓名：

本次考试全部为多项选择题，每道题10分，总分100分，请选出所有正确选项

2. 既往史是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括有：

既往一般健康状况疾病史、传染病史、预防接种史手术外伤史、输血史食物或药物过敏史

3. 病历中疑难危重病例讨论记录内容包括：

讨论日期、讨论地点主持人及参加人员姓名、专业技术职务可以记录主要人员与综合意见相一致的发言意见主持人小结的讨论综合意见

4. 左侧股骨头坏死合并高血压（三期，极高危）、脑梗塞的患者在骨科住院行左侧股骨头置换术，其出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：

患者授权委托书和手术同意书重大手术审批单术前讨论记录和术前小结请会诊记录和会诊记录输血前检查单和输血申请单

5. 高血压脑出血的危重病人，在内科住院7天后转到外科行颅骨钻孔减压引流术，术后出现右侧肢体瘫痪进行性加重，一月后继续住院康复治疗。该在床病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：

病危通知书和医患沟通书危重病抢救记录和危重病例讨论记录内科请外科和外科请康复科的请会诊记录和会诊记录术前讨论记录和术前小结转科记录（转出和转入）和阶段小结

6. 重症胆管炎（休克型）的病人急诊术后10天死亡，出院病历首页填写表明抢救3次，成功2次，失败1次。该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料：

病危通知书和死亡通知书居民死亡诊断证明书和尸检告知书术前讨论记录、危重病例讨论记录死亡病例讨论记录第一次抢救记录、第二次抢救记录和死亡抢救记录

7. 剖宫产术后发生腹部切口感染治愈出院的病历中，下列哪些说法是正确的：

首页院感诊断填“腹部切口感染”入院记录之修正诊断将原有疾病加上“腹部切口感染”病程记录中有诊断腹部切口感染的临床依据和治疗方案的记录内容有腹部切口感染的院感报卡

8. 病危病重通知书告知的主要内容包括有：

疾病诊断病情的严重性和危及患者生命的并发症医护人员将采取的抢救措施患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见医护人员陈述意见

9. 医患沟通谈话主要内容包括有：

诊疗方案、医疗费用及注意事项患者病情及病情变化、预后估计入院健康教育及注意事项，出院后的注意事项、随访联系方式及内容医务人员履行告知义务和患者的权利和义务，基本医疗、商业医疗、工伤医疗保险的有关规定，发生欠费对患者治疗的影响各种辅助检查和医疗处置的必要性、风险性和费用（手术前谈话和麻醉前谈话，药物使用和输血的不良反应及其特殊副作用）等

10. 手术和特殊操作知情同意书的主要内容包括：

疾病介绍和治疗建议（诊断、麻醉方式、手术方案等）手术和特殊操作的潜在风险和对策特殊风险或主要高危因素患者知情选择和签字同意

11. 某医院一急性心梗病人住院25小时突然死亡，家属要求封存病历时医院发现值班医生未书写入院记录和病程记录，科室交接班记录本无接班医生（即管床医生）签字，只补记了抢救记录、死亡记录。违反了下列哪些核心制度：

违反首诊负责制度、病历管理制度和病历书写规范，值班医生8小时内未书写首次病程记录，管床医生未书写入院记录违反交接班制度，管床的接班医生未进行交接班，未在交接班记录本签字违反三级医师查房制度，无上级医生没有随时查房，24小时内无上级医生查房记录违反危重病抢救制度和危重病讨论制度，入院抢救超过24小时仍无抢救记录和危重病讨论记录违反死亡病历讨论制度，出院时无死亡讨论记录

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