基层老年人居家合理用药\n调研问卷


1. 1.您的年龄:_________岁
2.您的性别:
3.您的医疗保险类型为:
4.您的文化程度:
二、疾病史 5.医生是否曾告诉您患有以下疾病?（可多选）
6.您是否有药物过敏史?
7.除上述药物过敏外，您是否曾因使用药物出现严重不良反应导致停药/就诊?
8. 近3个月您有在服药吗?实际服用或使用过的药物共有多少种?西药____种;中成药____种;中草药/汤剂____种;合计____种
8.近1个月是否有新增、停用或调整药物?
9.您目前管理药物的能力:
10.平时主要由谁帮助您管理药物?
11.您是否存在以下影响用药的情况?（可多选）
12.您家中药品是否有固定存放位置?
13.您家中药品是否存在以下情况?（可多选）
14.您是否会定期清理过期药或不再使用的药?
15.您居家服药过程中是否出现过以下行为?
  • 您有时忘记服药
  • 在过去的2周内，您有一天或几天忘记服药
  • 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您未告知医生而自行减少药量或停止服药
  • 当您外出旅游或长时间离家时，您有时忘记随身携带药物
  • 昨天服药了
  • 当您觉得自己的疾病已经得到控制时，您停止过服药
是
否
16.您是否觉得要坚持治疗计划有困难?
17.您觉得要记住按时按量服药很难吗?
四、购药与用药指导情况 18.您的常用药物主要购买渠道是?（可多选）
19.您常去买药的地方，有没有固定的医生或药师给您开药、指导?
21. 您最近1个月用药实际总费用约为_________元
20.您是否因为费用原因而少买药、自行停药或延迟复诊?
21.请问您的用药指导主要来源于?
22.近3个月内，是否有医生、药师或护士向您讲解过以下内容
  • 每种药的作用/为什么要吃
  • 是否讲解每日服用时间和剂量
  • 是否讲解漏服后怎么办
  • 是否讲解常见不良反应及何时就医
  • 是否讲解药物相互作用/重复用药风险
  • 是否讲解饮食、酒精、茶或中药同服注意事项
是
否
五、用药认知与心理负担    23. 您平时会主动了解您所服用的药用法、用量、注意事项吗?
24.您知道自己长期吃的每种药主要是治什么病的吗?
25.您认为同时服用多种药物、保健品或中草药可能会相互影响吗?
26.您担心长期服药会伤身体吗?
27.经过医生/药师解释后，您会更愿意按医嘱用药吗?
六、用药帮助需求与开放问题 28.您最希望获得哪些用药帮助?（）
31. 29.目前最困扰您的一个用药问题是什么?___
32. 30.您对咱们村/社区的用药服务还有什么意见或建议?___
31.您治疗疾病时服用的药品是什么？
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