第3天(48-72)小时恶心呕吐评估(3.0)

第一部分 基础信息
1. 受试者姓名
2. 本次治疗周期
3. 本次治疗日期
4. 您今天是用药后第几天
第二部分 VAS 视觉模拟评分
1. 过去 24 小时您恶心程度分值:
无恶心(0)
严重恶心(10)
第三部分 呕吐发生情况
1. 过去 24小时是否出现呕吐或干呕?
2. 若有呕吐,24小时内呕吐次数(无则填 0)
3. 过去 24 小时是否额外使用止吐解救药物?
4. 如使用解救药,请填写药物名称(未使用则填无)
第四部分 呕吐生活功能量表 FLIE(请仔细阅读问题,因为在一些问
题中,“1”表示对你的生活质量没有影响;而在其他问题中,“1”表示对你的
生活质量有很大影响。随着数字增大,影响程度逐渐增大或减小,数值“7”与
上述数值“1”代表意义正好相反。
恶心相关:1. 在治疗开始后的 3天(48-72 小时)内,您是否曾有恶心的状况?
恶心相关:2. 在治疗前/治疗开始后的 3天(48-72 小时),您恶心的状况是否曾影响您继续平常娱乐或休闲活动的能力?

恶心相关:3. 在治疗前/治疗开始后的3天(48-72 小时)内,您恶心的状况是否曾影响您准备一顿饭或是处理轻度家务事的能力?

恶心相关:4. 在治疗前/治疗开始后的3天(48-72 小时)内,您恶心的状况对您享用食物的能力有多大影响?

恶心相关:5. 在治疗前/治疗开始后的3天(48-72 小时)内,您恶心的状况对您享用饮料的能力有多大影响?

恶心相关:6. 在治疗前/治疗开始后的3天(48-72 小时)内,您恶心的状况对您想去看亲友及与亲友共度时光的意愿有多大影响?

恶心相关:7. 在治疗前/治疗开始后的3天(48-72 小时)内,您恶心的状况是否曾影响您的日常活动?

恶心相关:8. 请评估在治疗前/治疗开始后的3天(48-72 小时)内,您恶心的状况对您个人所造成的困难程度。

恶心相关:9. 请评估在治疗前/治疗开始后的3天(48-72 小时)内,您恶心的状况对您最亲近的人所造成的困难程度。

呕吐相关:10. 在治疗前/治疗开始后的3天(48-72 小时)内,您是否曾有呕吐的状况?

呕吐相关:11. 在治疗前/治疗开始后的3天(48-72 小时)内,您呕吐的状况是否曾影响您继续平常娱乐或休闲活动的能力?

呕吐相关:12. 在治疗前/治疗开始后的3天(48-72 小时)内,您呕吐的状况是否曾影响您准备一顿饭或是处理轻度家务事的能力?

呕吐相关:13. 在治疗前/治疗开始后的3天(48-72 小时)内,您呕吐的状况对您享用食物的能力有多大影响?

呕吐相关:14. 在治疗前/治疗开始后的3天(48-72 小时)内,您呕吐的状况对您享用饮料的能力有多大影响?

呕吐相关:15. 在治疗前/治疗开始后的3天(48-72 小时)内,您呕吐的状况对您想去看亲友及与亲友共度时光的意愿有多大影响?

呕吐相关:16. 在治疗前/治疗开始后的3天(48-72 小时)内,您呕吐的状况是否曾影响您的日常活动?

呕吐相关:17. 请评估在治疗前/治疗开始后的3天(48-72 小时)内,您呕吐的状况对您个人所造成的困难程度。

呕吐相关:18. 请评估在治疗前/治疗开始后的3天(48-72 小时)内,您呕吐的状况对您最亲近的人的生活所造成的困难程度。

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