博州慢性病患者专项调查问卷
指导语:尊敬的患者朋友，您好！本问卷为博尔塔拉蒙古自治州各级医疗机构慢性病管理专项调查，采用匿名方式，所有数据仅用于科学研究，不会影响您的正常诊疗。请根据您的实际情况如实填写，答案无对错之分。感谢您的支持与配合！
填写说明:本问卷共六部分:第一部分为基本资料，第二至六部分为健康状况测评。如填写有困难，可由家属或调查员协助逐题读答。
第一部分 基本信息
您本次就诊/住院医院的等级
A.三级甲等
B.三级乙等
C.二级甲等
D.二级乙等
E.一级医院/社区卫生服务中心（乡镇卫生院）
2.您的性别
A.男
B.女
3.您的年龄
A.40岁以下
B.40~49岁
C.50~59岁
D.60~69岁
E.70岁及以上
4.您的文化程度
A.小学及以下
B.初中
C.高中或中专
D.大专
E.本科及以上
5.您的医保类型
A.职工基本医疗保险
B.城乡居民基本医疗保险
C.商业医疗保险
D.自费
E.其他
6.您患有的慢性病种类
A.高血压
B.2型糖尿病
C.冠心病
D.慢性阻塞性肺疾病
E.脑血管病
F.其他
7.您确诊慢性病的病程
A.5年以下
B.5~9年
C.10~19年
D.20年及以上
8.您同时合并的慢性病数量
A.1种
B.2种
C.3种及以上
9.您平均每年因慢性病复诊的次数
A.少于2次
B.2~3次
C.4~6次
D.6次以上
10.您的居住地
A.城镇
B.农村
C.牧区
第二部分 健康状况调查（SF-36）
指导语:以下问题是询问您对自己健康状况的看法以及您从事日常活动的能力。请逐项选择最符合您实际情况的答案。
11.总体来讲，您的健康状况是:
A.非常好
B.很好
C.好
D.一般
E.差
12.跟一年以前相比，您觉得您现在的健康状况是:
A.比一年前好多了
B.比一年前好一些
C.跟一年前差不多
D.比一年前差一些
E.比一年前差多了
13.以下这些活动都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制，程度如何?
限制很大
有些限制
毫无限制
重体力活动，如跑步、举重物、参加剧烈运动等
适度的活动，如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等
手提日用品，如买菜、购物等
上几层楼梯
上一层楼梯
弯腰、屈膝、下蹲
步行1500米以上的路程
步行1000米的路程
步行100米的路程
自己洗澡、穿衣
14.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题?
是
不是
减少了工作或其他活动的时间
本来想要做的事情只能完成一部分
想要干的工作或活动的种类受到限制
完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力）
15.在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题?
是
不是
减少了工作或其他活动的时间
本来想要做的事情只能完成一部分
干事情不如平时仔细
16.在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?
A.完全没有影响
B.有一点影响
C.中等影响
D.影响很大
E.影响非常大
17.在过去4个星期里，您有身体疼痛吗?
A.完全没有疼痛
B.稍微有一点疼痛
C.有一点疼痛
D.中等疼痛
E.严重疼痛
F.很严重疼痛
18.在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?
A.完全没有影响
B.有一点影响
C.中等影响
D.影响很大
E.影响非常大
19.以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉。对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的?
所有的时间
大部分时间
比较多时间
一部分时间
小部分时间
没有这种感觉
您觉得生活充实
您是一个敏感的人
您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来
您的心理很平静
您做事精力充沛
您的情绪低落
您觉得筋疲力尽
您是个快乐的人
您感觉厌烦
20.在过去4个星期里，有多少时间由于您的身体健康或情绪问题妨碍了您的社交活动（如走亲访友）?
A.所有的时间
B.大部分时间
C.一部分时间
D.小部分时间
E.没有这种情况
21.请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况?
绝对正确
大部分正确
不能肯定
大部分错误
绝对错误
我好像比别人容易生病
我跟周围人一样健康
我认为我的健康状况在变坏
我的健康状况非常好
第三部分 慢性病自我管理行为测评（CDSMS）
指导语:以下问题是关于您平时管理自己慢性病的一些做法，请选择最符合您实际情况的选项。
22.在过去一周内，您用于下列各项运动锻炼的时间有多少?
没有
少于15分钟
15~45分钟
45~120分钟
120分钟以上
伸展及健身的运动（如系列体操动作、举哑铃等）
散步
游泳或水上运动
骑自行车（包括健身单车）
使用运动器材进行运动（如跑步机、弹床等）
其他有氧运动（如跑步、打乒乓球等）
23.当您感到不舒服（如疼痛、疲乏、气促等）时，您有多大可能会采用下列方法来应对?
没有
偶尔会
有时会
经常会
很经常会
时刻都会
尝试忽视不适感觉，当它并不存在
不把它作为一种不适，把它认为是一种普通的感觉，如温暖、麻木、冷、热等
玩智力游戏或唱歌，使您不去想这些不适的感觉
进行肌肉松弛练习（有系统地收紧、放松肌肉）
运用可视化法或引导意象，如想象自己到一个舒适的地方
告诉自己要乐观
24.当您去看医生时，您有多大可能会做下列事情?
没有
偶尔会
有时会
经常会
很经常会
时刻都会
预先把要提出的问题列成清单
对治疗上不明白或您想知道的方面向医生咨询
和医生商讨与您病情有关的私人问题
第四部分 服药依从性测评（MMAS-8）
指导语:以下问题是关于您平时按医嘱服用慢性病药物的情况，请如实作答。
25.您是否有时会忘记服药?
A.是
B.否
26.在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药?
A.是
B.否
27.治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药?
A.是
B.否
28.当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物?
A.是
B.否
29.昨天您服药了吗?
A.是
B.否
30.当您觉得自己的病情已经得到控制时，您是否停止过服药?
A.是
B.否
31.您是否觉得要坚持治疗计划有困难?
A.是
B.否
32.您觉得要记住按时按量服药很难吗?
从不
1
2
3
4
5
总是
第五部分 健康素养测评（HLS-SF12）
指导语:以下问题是关于您获取和使用健康信息的难易程度，请选择最符合您情况的选项。
33.对下列各项事情，您觉得做到它们的难易程度如何?
非常困难
困难
容易
非常容易
找到治疗您所关注的疾病的信息
理解药品附带的说明书
判断不同治疗方案的优缺点
在紧急情况下呼叫救护车
找到如何应对压力、抑郁等心理健康问题的信息
理解为什么需要进行健康筛查（如乳腺检查、血糖、血压检查等）
判断您可能需要接种哪些疫苗
根据家人和朋友的建议，决定如何保护自己免于生病
找到有益于心理健康的活动（如冥想、运动、散步等）
理解媒体上有关如何变得更健康的信息
判断哪些日常行为会对您的健康产生影响
如果您愿意，参加体育组织或健身班
第六部分 护理关怀感知测评（CPCS）
指导语:以下问题是关于您对本次就诊/住院期间护士关怀照顾的感受，请选择最符合您真实感受的选项。
34.请根据您对护理人员关怀照顾的真实感受作答
很不同意
不同意
有点不同意
有点同意
同意
非常同意
我觉得护士在认真倾听我说话
护士的关怀使我恢复了信心
我觉得护士尊重我
我可以和护士自由地谈论我关心的事情
我认为护士更关心她自己的工作，而不是我的需要
当有事情困扰我时，我觉得我可以向护士倾诉
护士照顾我时，我感到很安心
护士的态度使我感到沮丧
我觉得护士真正关心我
我认为护士想让我感觉舒适
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