高一4班家长调查问卷

尊敬的各位家长：

您好！首先欢迎孩子步入高中新阶段！高中是孩子性格定型、成绩分层、习惯养成的关键三年。为全面了解孩子真实的家庭环境、生活状态、学习短板、性格隐藏问题，方便班主任因材施教、家校协同育人，特制定本家长调查问卷。（本问卷仅班主任存档，所有信息仅用于班级学生档案，绝不外传、严格保密，只为更精准教育孩子，请家长如实填写）

1. 学生姓名：

2. 父亲姓名：

3. 联系电话：

4. 母亲姓名：

5. 联系电话：

6. 日常主要负责管教孩子的家长（父亲/母亲/祖辈/其他）：

7. 家庭居住情况：

A父母陪同居住B单亲抚养C祖辈照顾D其他情况

8. 在您眼中，孩子的性格属于：

A开朗自信、善于交际、适应能力强B性格温和、听话懂事、偏安静C内向慢热、不善表达、不爱沟通D脾气执拗、叛逆、情绪化明显E敏感自卑、心思重、抗压弱

9. 孩子平时心态与抗压能力：

A心态好，自我调节强B普通，遇到压力需要家人开导C容易焦虑、玻璃心、爱胡思乱想D抵触沟通、不愿倾诉心事

10. 孩子与人相处情况：

A人缘好，合群开朗B正常社交，不主动也不孤僻C比较孤僻，朋友少，不爱集体活动

11. 孩子初中整体学习自律程度：

A高度自律，主动学习，不用督促B中等自律，需要轻微提醒C被动学习，必须家长监督D懒散拖延，抵触学习

12. 孩子最大的学习问题（可多选）：

A基础薄弱，知识点漏洞多B粗心马虎，考试不稳定C拖延严重，作业磨蹭D不爱背诵、不爱复盘错题E注意力不集中，容易走神F畏难，遇到难题直接放弃

13. 孩子是否存在严重偏科、厌学、考试焦虑等问题？

14. 孩子最突出的优势学科：

15.

孩子最头疼、最薄弱、最难提升的弱势学科：

16. 孩子手机使用情况：

A自律，能自我管控B容易沉迷游戏、短视频C家长严格管控，几乎不玩手机D叛逆，禁止手机会情绪爆发

17. 孩子作息习惯：

A作息规律，不熬夜B经常熬夜、晚睡晚起C作息混乱

18. 孩子独立生活能力：

A自理能力强，适合住校独立生活B一般，需要慢慢适应集体住宿C自理差、依赖性强、不适应住校

19. 您对孩子的教育方式：

A鼓励式教育，平等沟通B严格要求，规矩较多C无暇管教，顺其自然D沟通较少，孩子不愿交流

20. 家庭整体氛围：

A和睦轻松，沟通顺畅B普通正常，平淡安静C偶尔争吵，氛围压抑D亲子关系紧张、经常冲突

21. 家里是否经常有人陪伴孩子沟通、谈心？

22. 孩子是否存在以下情况（如实填写，方便老师重点关注）：

A心理敏感、内向孤僻B既往身体疾病、慢性病、运动禁忌C过敏史、特殊体质D情绪问题、焦虑、自卑E叛逆严重、厌学情绪

23. 孩子在学校最害怕、最抵触、最担心的事情是什么？

24. 您对孩子高中成绩的期待：

A冲刺重点本科、持续拔尖B稳步提升、保持中上C端正习惯、稳住心态、顺利读完高中

25. 您最希望孩子高中改变的三个问题：

26.

您最看重孩子高中的什么？（成绩/习惯/心态/人品/自律）

27. 您希望老师对孩子的管理力度：

A严格管理，有错必纠B适度宽松，多鼓励引导C针对性管理，多关注心态

28. 如果孩子在校违纪、成绩下滑、状态不好，您希望老师：

A第一时间电话通知家长B先私下教育，观察为主C期末统一反馈即可

29. 您孩子有哪些需要班主任特殊照顾、重点关注、包容理解的地方？

30.

您对班主任、班级管理、学校工作有什么建议和期待？

31. 任何孩子的特殊情况、家庭困难、心理问题、隐私情况、想单独告诉老师的心里话，均可填写：

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